《揭秘美國醫療制度及其相關產業》第十四章

第一節    概  述

美國憲法第一修正案規定：國會不得立法建立宗教，或禁止宗教自由；或限制言論自由，或出版自由；或人民和平集會的權利，與和平請求政府解決不滿的權利。其原文如下：

 First Amendment to the United States Constitution
 
 Congress shall make no law respecting an establishment of religion, or prohibiting the free exercise thereof; or abridging the freedom of speech, or of the press; or the right of the people peaceably to assemble, and to petition the Government for a redress of grievances.

 憲法第一修正案里只明確提出了集會自由（Freedom of Assembly），並沒有明確提出結社自由（Freedom of Association）。但是在1958年全國有色人種進步協會起訴阿拉巴馬州政府一案中（National Association for the Advancement of Colored People vs. Alabama），美國聯邦最高法院認為結社自由是第一修正案中列舉的所有的權利中不可缺少的組成部分，是不言自明，包含於其中的，因此結社自由受美國憲法第一修正案保護。

 這種結社行為無需向政府申報，除非涉及到稅收和財務問題，比如需要籌款，需要免稅等等，政府沒有權力批准或不批准民間社團的成立，也沒有超出一般法律以外的權力來干涉社團的活動或管理，也沒有任何部門來進行特別的“管理”。一般的社團都是非盈利性組織，可以免交聯邦所得稅，也可以說明本社團的性質。但是要正式獲得這個“非盈利性組織”的認定需要得到聯邦稅務局（Internal Revenue Service，簡稱IRS）的批准。但是在向IRS申請之前，這個社團必須到所在州的有關機構登記註冊。登記的內容是社團的名稱、地址、目的、董事、社團章程、管理人員等等，交完註冊費，州政府就會寄來登記註冊證書，社團就宣告正式登記成立。

 美國人利用這種結社自由可謂到了極致，各種各樣五花八門的社團、協會、商會、工會、俱樂部、基金會、研究所、聯合會、慈善團體、公民組織、社區機構、公益集團、政治黨派、行業公會、協會的協會，組織的組織，層出不窮，數以百萬計，令人眼花繚亂。根據全國慈善數據中心（National Center for Charitable Statistics）的統計，美國2008年光被IRS正式承認的非盈利性機構就有153萬個，平均不到200個人中就有一個。

 作為一個自由、民主的公民社會的重要標誌和組成部分，這些民間社團在美國的政治、經濟、社會、民權、社區生活中起着非常積極和活躍的作用，與政府之間也進行各個層次、全方位的互動。可以說，美國的民間團體和政府是一個硬幣的兩面，缺少了任何一面，這個國家都是無法正常運轉的。

 在醫療領域，非盈利性民間組織也非常多。其中主要有這麼幾類：各類醫療專業人員的協會和學會；教育和認證機構、資格考試審核機構；醫療各行業及細分行業的行業協會和組織；醫學、醫療管理、醫療經濟的研究機構；各種基金會和慈善組織；各種病人和消費者服務和保護組織。根據2007的數據，美國有醫療各行業、產業的行業組織1,552個，專業人員的協會和學會2,131個，非盈利性的醫療研究機構2,191個，醫療社會福利機構719個。這些都是每年向IRS報稅，正常活動的組織。

 這些民間機構在醫療領域承擔着非常重要的作用。對內，它們制定本行業的標準，建立對於行業發展及存在問題交流討論的平台，對行業內專業人員提供教育服務，進行或資助本行業的研究活動，出版行業刊物，舉辦行業年會和展會，提供行業數據和報告，提供職介招聘服務等等。對外，它們聯合行業的會員，研究制定公關策略，經常出面為本行業代言，並代表本行業直接進行公關活動，處理媒體關係，加入相關辯論，影響社會輿論，組織草根活動，僱請遊說公司，參與立法活動，聯絡國會議員，向各級法院呈遞意見書等等。某些主要醫療行業的協會往往有很強大的政治網絡和公關能力，經常能影響，甚至左右相關法律的制定。

 醫療領域中的各方往往利益不同，甚至經常有衝突和矛盾。同時，隨着議題和形勢的變化，各行業和各方面的利益關係時時在發生着變化。這時，醫療領域內的各行業、各方面會就某一個問題形成不同的利益集團，互相爭鋒相對，爭取社會輿論的支持和政策上的傾斜。此時，各利益團體可謂八仙過海，各顯其能，為爭取對己方有利的結局施展渾身解數，是為美國社會、政治生活中富有特色的重要組成部分。

下一節將介紹歷史上阻礙醫療政策變革最為得力的美國醫學會（AMA）。

(未完待續)