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南天门: TENERIFE空难
送交者: 南天门 2009年07月20日09:12:25 于 [天下论坛] 发送悄悄话

说起空难,很多人会马上想到911。是的,那次利用民航飞机的恐怖袭击造成了巨大的人员伤亡和经济损失。那么,除了人为的恐怖行动,什么是民航历史上最严重的空难呢?答案是三十多年前发生在大西洋中的岛屿TENERIFE,那次事故涉及两架波音747,造成将近六百人死亡。

CANARY群岛地处大西洋,离非洲大陆的摩洛哥不远。这个群岛由六七个岛屿组成,隶属于西班牙,是一个自治省。下图的左下角就是这个群岛的所在地。

 

 

 

稍近一些看,这个群岛由若干个小岛组成。比较大的是Tenerife和Gran Canara,相距100公里左右。首府在GRAN CANARA,国际机场也在这个地方。国际航班会落在这个机场,然后可以乘船或者转机到别的岛屿上游玩。这个地方,名气比不上夏威夷或者加勒比海等知名度假胜地,但是还是欧美游客的一个不错的选择。

 



 

 

1977年3月27号,星期天。 LAS PALMAS国际机场

上午,机场与平常没什么两样,从欧洲和大西洋另一侧飞过来的航班井然有序起飞降落。快到中午,气氛忽然紧张起来,机场保安部门接到匿名电话:我们是本岛独立解放运动组织。两枚炸弹已经放置在机场的某处,很快就要爆炸,赶紧逃命。早年闹独立求解放的,搞恐怖行动的不一定真干,就是吓唬一下,制造些麻烦和混乱。这次行动也不例外。他们把炸弹放好,然后提前通知当局,把避免伤亡的责任推到政府手里。机场警方不敢怠慢,迅速通过广播告知工作人员和旅客,离开候机厅,暂时走到空旷开阔的地方去。果然,十分钟后,当地时间十二点半,一颗炸弹爆炸,炸弹的个头不大,再加上事先机场已经得到警告,所以基本没有人员伤亡,只有一个花店的员工受轻伤。

鉴于威胁电话中提到会有两枚炸弹,机场决定谨慎起见,让朝LAS PALMAS飞来的各航班转到群岛别的岛屿的机场降落,等本地的爆炸事件平息以后再飞过来。这个决定,迅速通过无线电通讯传播给了正在飞往CANARY群岛的各个航班。

这个时候,在大西洋上空,数架民航正在向CANARY群岛接近。他们原本已经准备就绪,进入降落程序,现在接到转场的通知后,随即重新部署,飞往其他机场。这其中,荷兰航空公司的KLM4805和美国泛美航空公司的PANAM1736接到指示飞往主岛西边的Tenerife岛上的Los Rodeos机场。

KLM和泛美的航班,都是使用美国生产的波音747宽体客机。这种飞机是70年代初投入使用的,航程远,载客量大,被世界各国的航空公司选择为国际航线的首选机种,是民用航空历史上最成功的飞机。一直到今天,我想大家在机场也经常看到大脑袋,宽机身的Jumbo jet。世界上许多国家的总统专机,包括美国的空军一号,就是波音747。

波音747是各家航空公司的旗舰是有原因的,这种飞机载客量少说也有三百多人,多的可以达到五百,个头最大,航程也是民航机里最远的,可以上万公里。能装好几百人,连续飞十几个小时的大飞机,绝对便宜不了。早年的售价在三千万美元左右,据说现在747已经远远过亿,没有哪家航空公司会把这样的宝贝交给一个新秀。因此,波音747飞行员的选拔的难度,就不言而喻了。大家在电视里或者机场都看到过吧?飞747的都是上了岁数的老师傅。原因很简单:想坐在747驾驶舱里,得有非凡的驾驶经历才行,几乎无一例外,从小型飞机飞起,一点一点升级到大飞机,最后才是波音747。飞行纪录清洁,没有污点,经验丰富,飞行小时都过万,绝对是各国各航空公司里出类拔萃的飞行员。KLM4805 和PAN AM1736的机长也不例外。他们都飞行小时过万,此外KLM的机长van Zanten,还是荷兰航空公司的首席飞行教官,他的照片,还出现在KLM的广告上。

 


 


 

 


 

临时转场,实属迫不得已,它会造成一些麻烦。比如额外的飞行时间和延误,到这个群岛来的旅客,都是来度假的,满心欢喜兴致勃勃而来,刚一开始就晚点,还多了一站,肯定不太愉快。那时候的恐怖行动与911还不太一样,那时候的目的主要是吓唬一下,制造些不便,还不至于为了坠机杀人,尤其是这个小岛上闹独立的小组织,与巴勒斯坦解放组织的动静也不一样。所以,飞行员感到不快的,更多的是麻烦,而不是恐怖活动的危险。泛美航班的机长,还不死心,专门给LAS PALMAS机场塔台联系,说PAN AM1736有足够的燃油,可以在空中盘旋两小时,一旦事态平静下来,直接降LAS PALMAS,有没有可能不去别的岛屿上的机场。塔台拒绝了这一要求,稳妥起见还是要求他们改飞TENERIFE。于是,KLM和泛美的飞机飞向新的目的地--- Los Rodeos机场。

下图,就是TENERIFE岛上的LOS RODEOS机场。距离海岸线不远,跑道全长3300米,这是一个地区范围的机场,主要迎送岛屿之间的航班和一些货运飞机,它的业务量一般,只有一条主跑道和一条滑行道。它离主岛不远,最多半个小时。应该说是一个比较理想的备降机场。

 

 


 

 

下面这张地图,更准确地表现了这个机场的详细情况

 

 

 

 

 

 

该机场习惯的运作方式是:单向向左。到达的飞机从右向左降下来,然后从主跑道(两条平行的跑道靠下的那条)与滑行道之间的四条连接通道之一滑向左上方的候机楼。起飞的飞机,沿着滑行道(两条平行跑道靠上的那条)向右,走到尽头后登上主跑道,调转180度,然后仍然是从右向左,高速滑跑起飞。现在看这段描述很平常,但是,随后发生的事故与这个运作方式有着相当紧密的关系。

下午一点十分,KLM4805在LOS RODEOS顺利降落。此时,是在主岛爆炸事件发生大约40分钟之后。由于波音747身形巨大,候机楼无法靠桥,所以,塔台指挥人员命令KLM4805沿滑行道一直走到左侧顶端的空地处停下。下午一点四十五分,也就是大概半个小时后,泛美1736也徐徐降落,依照塔台指示,泛美1736也滑行到机场左侧,排在KLM之后。那天,塔台上有两人值班,虽说那两个人也是有一定经验的空管人员,不过毕竟这是个小机场,很少有机会一下子来这么多飞机,也够这俩张罗一番的。他们俩合计了一下:候机楼肯定不够用的,只能按先来后到,把临时飞来的飞机摆在机场左端和滑行道上。随后,又有挪威的,丹麦等其他航空公司的飞机也先后飞抵LOS RODEOS,这些飞机,包括波音737,波音727和DC-8,他们也停在KLM和PAN AM附近。很快,这个机场就给填满了。

如果没有炸弹插曲,这些飞机上的旅客这会儿按说已经在目的地降落了,现在却只好呆在飞机座舱里等,还不知道究竟要等多长时间。快半个钟头了,一点信儿也没有,也不知道什么时候才重新起飞。荷兰机长考虑了一下,决定让乘客到航站楼休息,活动活动,总比在狭窄的机舱里舒适一些,也能安定一下旅客的情绪。于是,机场派来大巴,把KLM的旅客拉走了。泛美的飞机机长不死心,希望尽快离开,所以他只通知机组打开舱门让大伙透透气,在飞机边上转转,但不得走远。眼瞅着遥遥无期,KLM机长琢磨,闲着也是闲着,干脆就在这里把回程的油先加了,这样,等到了LAS PALMAS就不用再花时间等待了。他于是与塔台通话,塔台一口答应。很快,加油的卡车就来到KLM附近。为KLM加油。747这么个大家伙,肚子地下的油箱装满了的话的一两百吨,不是三五分钟就能完事的。反正也是等,慢慢加呗。

下午三点,好消息来了:LOS PALMAS机场的危机解除,经查实没有第二颗炸弹,改道的飞机可以返回了。所有飞机的飞行员们欢迎这个消息,开始做返回的准备工作。现在塔台遇上难题了,由于机场较小,来的飞机又多,把滑行道都占满了,连第一和第二联络道上都停了飞机,全都淤了。看来,常规的沿着滑行道调动飞机的办法不成了。塔台想出一个办法,索性让飞机用主跑道当滑行道,走到一头以后掉头,然后起飞,一个一个来,虽然慢点,但也能把它们都打法走。

KLM按说是较早降落的,就停在跑道左侧尽头,应该先走,但是,由于还在加油,所以先让他等一等,塔台命令其他飞机从滑行道左侧,绕开KLM的波音747 开始一个一个地起飞。机场重新听到了飞机起飞的轰鸣声。让泛美机长略微不快的是:泛美的波音747就停在KLM后面,但是由于机场左侧的宽度有限,小点的飞机能够绕开,但宽体客机747太大,绕不过去。泛美的副驾驶和随机工程师还专门下到地面查看,无奈地发现他们确实空间不够,只好等着。

有时候,命运这玩意真是琢磨不定,本来不大的事,赶到点上了就让你倒霉,好几件不大的事凑在一起,就让人倒大霉。多少年前的那一天就是这样,先是炸弹事件让飞机转场,然后本来可以早早回到正轨,却偏偏鬼使神差要加油挡住了通路。从此开始,灾难一步步逼近了。

此时时间已是下午,接到返回的命令已有一段时间,加油也加得差不多了,按说可以离开了吧?可是要把所有送到航站楼的旅客找回来却不是件容易的事。旅客到了航站楼里,买东西的上厕所的打盹的干什么的都有,不是每个人都全神贯注地听机场的广播,还有,旅客里还有家长领着孩子,孩子乱跑也不容易找到。等最后全都凑齐了,送到KLM飞机舱门口,时间已是下午四点多了。荷兰机长此时发现,当地的天气开始变坏,雾气加重,云彩从远处慢慢飘了过来。机场的能见度开始下降。现在人们的心情开始有些急切了:虽然炸弹事件过去了,但是,如果天气继续变坏,机场恐怕要重新关闭,所有剩下的飞机都走不了了。这恐怕不是哪个飞行员愿意看到的。

机场塔台的指挥员看来也意识到了气象因素,决定尽快让剩下的飞机离开。他们制定了一个多快好省的方案:与其让飞机一个一个地滑跑,他们决定让两架波音747同时登上跑道,前面的那架一直到头,然后掉头,后面的那架在快到右侧的起飞端之前提前离开主跑道,沿着联络道走上滑行道,等KLM起飞后,后面的泛美航班再开到跑道起点,然后起飞。希望下图能给大家一个比较清晰的概念。

 

 


 

 

绿色是KLM,沿着跑道开到头后180度掉头,等待起飞命令
黄色是泛美,根据命令跟随KLM在主跑道滑行,在C3联络道处离开,然后继续沿滑行道向右。等泛美的飞机离开主跑道后,塔台将发令让KLM起飞。
C1和C2也是联络道,当时还有飞机跟那停着。C3和C4是通畅的

下午接近五点,KLM接到塔台命令开始滑行。三分钟后泛美1736也接到命令登上跑道滑行。这种backtrack并不常用,但是飞行员心里还是有数的,虽说有开车上逆行的味道,但KLM和PAN AM的飞行员包括塔台,也没有如临大敌的感觉,按部就班照章办事就是了。但是3月27号那天下午,浓雾越来越大,也确实造成了一些困难。

KLM在前,一路顺利,一直滑行到了跑道右侧顶头,然后就地180度转身,现在KLM的头部是朝左了,准备就绪,等待起飞命令。泛美1736在主跑道上,按照指令,掠过C1和C2出口,逐渐接近了C3出口,飞行员有些疑惑。这个出口的角度,大于九十度,感觉好像是往回开了。机长让副驾驶跟塔台再核实一下。塔台一字一句地说“Third, one two three, third”可泛美航班飞行员的问题是,他们对他太空管人员西班牙式的英文总有些吃力,而且在大雾中,又认不准跑道的出口,他们还在琢磨到底哪个是C3。这个小机场的标注又不是很醒目。飞行员们感觉,既然C3和C4比较近,角度也朝向跑道右边尽头,似乎更顺理成章,干脆从C4出主跑道。

与此同时,KLM的机长发现大雾似乎有减弱的迹象,心中暗喜这可是个好机会。于是他松开刹车准备起飞了。KLM的副驾驶一看,不禁提醒“老大,咱们还没有ATC clearance吧?”ATC Clearance是指Air traffic control clearance,是塔台给予航班允许起飞的最终命令。KLM机长也意识到他犯了个小错误,在下级面前出这样的错误还真有点下不来台。他指示副驾驶“向塔台请求ATC clearance!”

此时,距离灾难发生只有一两分钟了,在此期间,塔台与KLM,塔台与泛美之间,有若干次通话,这些通话是用英语进行的,这里面究竟发生了什么错误,谁犯的错误,大家可以自己去做结论。我在帖子后面,会加上对话记录的链接。在这个帖子里,我按我自己的中英翻译的理解来给大家简述一下对话的过程。

 

 

对话链接:http://wikibin.org/articles/conversation-of-pilots-of-klm-4805-and-pan-am-1736.html

 

 


塔台接到KLM的无线电通话后,回答到“OK KLM,起飞后左转,高度为山地飞行90.然后飞行方向040,然后LAS PALMAS空管会接管”.KLM听到 描述后,机长再次松开刹车准备起飞。于此同时,泛美听到了塔台与KLM之间的对话,急忙提醒塔台道 “且慢,我们还在跑道上!”塔台回答“等你出了跑道后请确认”,就在这貌似平静的对话中,灾难性的错误不知不觉中发生了。在这一时刻,由于浓雾很大,KLM看不到泛美,塔台也看不到跑道上的波音747,所有的联络只能依靠无线电通讯,当时这个机场的无线电通讯设备,只能应付较少的通讯量,当塔台与多于一架的航班同时通话时,一旦塔台与多余一架的飞行员们同时讲话,双方的声音或被合成,或者互相阻塞。结果,就在KLM等待最终起飞许可的紧要关头,没有听清所有对话,出现了误解。此时,雾气很大,从747驾驶舱的窗户往外看只能看几百米远,他们看不到泛美的飞机。KLM以为泛美已经离开主跑道,他们已经得到了起飞许可。KLM机长一声令下“咱们起飞!”。KLM副驾驶是辅佐机长的,他心里有些疑惑,他问机长“泛美到底离开主跑道没有?”机长van Zanten语气果断地回答“是的!”KLM4805的四台发动机开足马力,巨大的波音747勇猛地向前加速,沿着跑道直冲下去。(下图的绿色箭头就是KLM,他们从右向左加速起飞了)

 

 


 

 

与此同时, 泛美1736航班的波音747,仍然以平稳的滑行速度在主跑道上从左向右不紧不慢地前进,机长抻着脖子在找C4出口,令人欣慰的是,他真的在左前方看到了出口。就在这时,副驾驶在浓雾中,隐隐约约看到了跑道前方有飞机的航行灯,粗粗一看似乎是静止的,但定睛一看,那灯光正在向前逼近!副驾驶魂不附体,高喊“赶紧出主跑道!”机长也意识到了凶险的局面“这狗东西直着冲过来了!”他马上加大飞机发动机马力,同时向左偏转,试图把飞机开出主跑道,躲避迎头而来的KLM。可是,几百吨重的波音747,移动缓慢,可不像摩托车那么灵活,不是想冲就冲得起来的。

就在泛美发现KLM的同时,KLM也发现了主跑道前方的泛美。一场机毁人亡的惨剧就在眼前了。巨大的KLM波音747沿着跑道只冲了大约1000米,虽然还远没有达到起飞速度,但是,比起高速公路上的汽车还是快多了。这要是撞上什么,后果不堪设想。距离泛美的飞机这么近,想绕过去也不可能。KLM机长绝望中本能地拉动驾驶杆,企望他的飞机能够提前腾空,从泛美的头上飞过去。KLM的机头高高抬起,尾部已经触地,在跑道上留下一条长长的沟痕。波音747挣扎着勉强离地,但是,一切都已经太晚了。

 

 

 

 

KLM巨大的机身呼啸着与泛美的波音747在跑道上高速相撞。KLM虽然稍许腾空,但是高度不足以越过泛美,结果与偏过头去的泛美相撞,将泛美的747断为三截,随即起火爆炸。KLM与泛美撞在一起后,仍凭借惯性向前飞了大概一百米后坠地,也同样起火爆炸。两架波音747彻底报废,变成残骸。

泛美航班上,61人幸存,335人死亡,KLM4805共248人,无人幸免。这次事故总共导致583人死亡。两架飞机的机长都在空难中丧生,机组成员里泛美的副驾驶虎口余生。浓雾状况下,无人目击此次空难。事实上,事故发生后,消防和救护人员赶到后,很长一段时间他们以为只有一架飞机出事。

 

 

 

 

世界民航业有个优良传统,那就是认真分析每次航空事故,吸取经验教训,避免类似事故再次发生。这次这么大的事故,自然要认真调查,找出原因。事后事故分析认为,虽然无法预测的炸弹事件打乱了飞行部署,虽然无线电通讯设备造成了一定的通话阻塞,虽然天气状况较差,但是,这起故事的主要原因是人为造成的,它不是由一个单一错误引起,而是在整个过程里一系列的小错误逐步发生,最终小错酿成大祸。机场管制起飞程序是一个非常严谨的过程,需要地面控制人员与飞机驾驶员密切合作,严格执行命令。这其中,塔台,泛美和KLM都有责任,不过,KLM机长没有得到最终允许起飞的命令就擅自起跑,是事故发生的直接原因。

塔台的指挥总的来说中规中矩。但是,调查团在时候回放通话录音时,曾听到塔台办公室里,有足球转播的声音,所以事故调查部门认为塔台的注意力可以更专注些。还有,塔台的两名工作人员的母语是西班牙语,英语是第二语言,在机场管制过程中,有表达不准确,意思含糊的情况。比如,当KLM请求ATC clearance的时候,塔台没有使用术语,而是以英语的“OK”作为回答。OK很可能被KLM理解为得到了ATC clearance。还有,没有选择C4而选择C3作为泛美离开主跑道也是一个不够合理的命令。从该机场的结构看,C4应该是更合理的命令,硬要使用C3,将迫使巨大的波音747拐两个大于90度的弯,这也加重的泛美机组的疑惑。泛美在这一事件中也犯了严重错误。塔台明确无误地指示他们从C3出口离开主跑道,但是泛美机长违反了这一命令,自作主张继续在主跑道上向前滑行。如果泛美遵照命令从C3出口离开,泛美将赢得至少15-25秒的时间,这个时间虽无法保证肯定不会与KLM班机相撞,但是很可能灾难性会小得多。

毫无疑问,本次事件负主要责任的,应该是荷兰KLM。KLM的机长在backtrack之后,似乎急于起飞,他两次松开刹车准备起飞。其中第一次松刹车后,副驾驶提出了质疑,于是KLM暂时中止了起飞程序。但是,当他们请求ATC clearance没有得到一个肯定的答复的时候,就贸然起动了。这个过程里,KLM机舱内的副驾驶和随机工程师也有责任。他们也应当熟悉整个起飞程序,他们的职责之一,就是提醒和质疑机长的失误。但是,也许是出于对上峰的惧怕,所以当KLM机长再次出现失误时,机舱内没有挑战他的决定。虽然他询问了一句“泛美真的离开主跑道了吗?”,虽然他自己没有完全肯定,但是机长态度那么坚决,机舱内没有勇气,也没有声音再次反对了。

这次空难,确实是由一系列的事件累积造成的。有时候,人们难免会想:如果天气条件好,事故也不会发生,如果泛美提前出了跑道,也就不会发生,如果塔台的命令再果断些再清晰些,也不会发生,如果KLM机长再耐心一点点,也不会发生。如果KLM没有加油,起飞重量会小一些,也许就腾空了。如果独立分子没有在另一个岛上放置炸弹,所有这一切都不会发生。如果,如果。。。。

事故后,国际民航业修订了驾驶守则,更加严格地确认起飞和着陆程序。与此同时,强化了英语作为国际标准的通讯语言,严格要求各方使用标准的专业术语,防止理解偏差的出现。

事故发生后,TENERIFE机场安装了地面雷达,协助塔台进行控制。世界上绝大多数机场都有类似设备。许多大型机场还有计算机辅助指挥系统,Runway incursion avoidance system是各大机场塔台几乎必不可少的电脑系统。人们已经极少听说类似的事故了。

后记:
中国有句成语:鬼使神差。怎么解释呢?1977年发生在TENERIFE的空难中发生的两件事作出了解释:KLM航班的一名乘客,临时决定留在TENERIFE,没有回到KLM4805。泛美航空公司的两名本来呆在岛上的空乘从TENERIFE机场要求搭飞机,上了泛美1736。这就叫鬼使神差。

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