醞釀已久的健保法案，終於在上星期六（2009年11月7日）在眾議院以220票比215票的微弱多數通過，編號為H.R.2962。這件事被媒體評價為奧巴馬健保改革的一個重大勝利。那麼這個法案究竟代表了怎樣一個解決方案，對我們的影響又如何呢？對於這個長達2000頁的法案，媒體上鮮見詳細的介紹分析。以下的一系列文章，將從幾個方面來分析和評論一下。

這篇文章將注重財務方面的分析：這個法案帶來多少代價？如何支付這個代價？本文主要根據國會預算辦公室（CBO）2009年11月4日發表的分析報告。以下金額數據均為預計未來十年的總數。

在未來10年中，H.R.3962法案將為聯邦政府帶來八千九百十億（891B）美元的額外開支。其中主要是資助低收入者購買保險。這個法案也會為聯邦政府帶來一萬零十億（1001B）美元的額外收入，主要是降低了Medicare花費和增加稅收。收支相抵，對聯邦預算總的影響是減少了一千一百億（110B）的赤字。這符合了奧巴馬總統“不增加預算赤字”的承諾。

在增加的開支中，主要是給低收入居民提供的補助（Affordability Credit）五千七百四十億（574B）美元，以及擴展現有的醫療協助（Medicaid）來涵蓋所有低收入居民四千二百五十億（425B）美元。這後一部分還包括一些Medicare福利的提升（減少和限制個人支付等）。增加開支的計算中已經減去了預計收到的堅持不買保險的個人和公司的罰款一千六百八十億（168B）美元。

其中對低收入居民的補助將提供給收入超過貧困線4倍（約八萬美元/年）以下的美國居民。但必須通過“保險交換”購買保險。如果雇主提供保險，就不能領取補助。

在增加的收入中，主要的是增加的稅收五千七百億（570B）美元和Medicare改變的節省四千二百五十億（425B）美元。增加稅收中，主要是對個人年收入超過50萬美元或夫妻年收入超過100萬美元以上的部分課以5.4%的“附加稅”。這部分共有四千六百億（460B）美元。另外還有一千億（100B）美元的“其他稅收”，可能主要是指對醫療器械2.5%的稅收，延遲一些減免稅項目以及對公司的加稅和收費。

除了直接的開支（稅收和開支削減）外，這個法案還給我們帶來一些隱性的負擔。例如，法案要求足夠規模的雇主必須為職員提供保險。這其實是把部分“全民保險”的責任轉嫁到公司頭上了。這些公司增加的保險或罰款支出，最後還是要吸收進產品價格中由全社會承擔。這個法案還對所有保險服務提出要求，如不得設福利總額的上限，對病人自付款有一定限制等。這勢必增加保費，也是由國民直接承擔。（法案中有“祖父條款”即新規定不影響現有的保險合同。這點以後還要詳細討論）。

關於Medicare開支的減少，各種報道都言之不詳，不知道對病人和醫院會有多大影響。如果因此影響了醫療質量，或促使醫院醫生對其他病人提高收費，那也等於是向社會轉嫁了成本。這點以後也會專文討論。

值得一提的是，這個法案中沒有對“卡迪拉克”醫療保險（即價格和福利遠高於平均水平）收稅的做法。而目前參議院討論的方案，則對超過一定價值的醫療保險收取保費40%的稅。我認為，更合理的做法改變目前醫療保險保費可以免稅的做法，制訂一個免稅的上限。以超高稅率去懲罰自願購買更好保險的公司或個人是沒有道理的。

而增加稅收的部分，是最令我擔憂的。增稅的大部分是落在“超富”人群身上。但對醫療器械的收稅和其他公司稅收，最終還是由消費者來承擔。而給富人加的“附加稅”，使得最高收入稅率從原來的35%變到了39.5%，比布什減稅以前還要高。而更嚴重的是，這是為了醫療保險而開設的“附加稅”。而以後為了別的社會政策，還有可能開設別的“附加稅”。這樣政府的稅收就可能無限制地膨脹了。

相信在本文讀者中，收入高到要交“附加稅”的大概不多。但不等於我們就不要關心這件事。要知道，我們中的很多人就收入水平而言雖然稱不上“首富”，但在選民中也是“一小撮”。如果給富人加稅來解決赤字問題成了政治上百益無害的靈丹妙藥，那加到我們頭上的日子也就不遠了。我不是反對富人應該多交稅的理念。但到底多交多少才合理，應該通過公開的政治運作來決定。對奧巴馬總統來說，“給富人加稅”不是權宜之計，而是他的一貫理念。那他就應該在政治辯論中說服公眾，而不是用“健康保險”這樣的議題來綁架“加稅”這個爭論。所以我們都要小心，不要像愛聽好話的烏鴉那樣被“崇高”的事業騙去了嘴中的奶酪。