美國最高法院首席大法官約翰·羅伯茨(John Roberts)做出了一個關乎美國醫療保健未來的睿智而折中的裁決。擺在他面前的問題是，美國國會和奧巴馬總統是否可以採取如下兩個行動：第一，他們是否可以迫使所有美國人要麼購買醫療保險，要麼就得支付罰款，從而甚至把年輕的以及健康的美國人推入保險市場;第二，奧巴馬醫改法案是否可以採取與針對個人相類似的策略來針對各州，迫使各州擴大Medicaid(美國政府旨在幫助低收入人群的醫療補助計劃)的覆蓋面——否則將完全失去參與該計劃的資格(即失去獲得包括原有和新增的全部Medicaid聯邦財政補助)。

　　羅伯茨聲稱要在上述兩方面做出折中。當然，奧巴馬醫改法案可以向不購買醫療保險的美國人處以罰款，因為這項罰款從根本上說可以被視為稅收——只需這樣稱之便可。雖然不能強迫那些拒絕擴大Medicaid覆蓋面的州完全退出Medicaid計劃，但可以通過向各州提供更多資金來設法擴大Medicaid的覆蓋面。就像《舊約聖經》中有關所羅門王的故事那樣，接下來會發生什麼取決於醫療保健系統中的各參與方在這個新情勢下會如何應對。現提出如下一些關鍵問題。

　　1.如果不是必須執行的話，各州是否會擴大Medicaid的覆蓋面?

　　對於奧巴馬醫改法案將會增加多少擁有醫療保險的美國人而言，這或許是個關鍵問題。全美有26個州對此項擴大Medicaid覆蓋面的條款提出了質疑：在這些州當中是否會有某個州真的不去設法擴大Medicaid的覆蓋面嗎?而這會造成怎樣的政治影響?

　　2.奧巴馬醫改法案總體而言是否利好醫療類股票?

　　很多投資者目前都認為，除了諸如醫院及醫療保健系統運營商HCA及LifePoint之外，對於其他所有醫療類股票而言，最高法院支持醫改法案要求所有美國人購買醫療保險的裁決完全是個壞消息。但醫療類股票多年來早已因醫改法案所意味的達摩克利斯之劍而滯漲。有些分析師目前這樣認為：對於醫療類股票而言，知道接下來會發生什麼情況會好些。

　　3.醫改法案是否會使製藥公司受益?

　　製藥行業中的許多人對此前決定支持《平價醫療法案》(Affordable Care Act)表示後悔，甚至指責前輝瑞公司(Pfizer)首席執行官、民主黨人傑弗里·金德勒(Jeffrey Kindler)力推此項法案得以通過。我認為，這種反對意見是基於一種過時的想法——這種想法認為，儘管美國政府早已通過Medicare(美國政府旨在幫助老年人和殘疾人的醫療補助計劃)及Medicaid承擔了美國醫療保健開支的大部分份額，但給予美國政府更多控制權最終將會像歐洲那樣形成價格控制。當製藥行業的所有盈利都是通過銷售諸如心血管藥物立普妥(Lipitor)抗凝血藥物波立維(Plavix)等面向大眾市場的藥物(上述兩款藥物的專利已到期)而獲得時，上述觀點是有道理的。但許多新的抗癌藥物(在醫藥公司計劃推出的藥物中屬於所占份額最大的類別)及罕見疾病的藥物的盈利方式是，這些製藥公司由於自己收取的藥物價格令患者無力支付，於是設法讓保險公司及政府來支付這些藥物的費用。這是諸如Alexion、Biomarin及賽諾菲 (Sanofi)旗下健贊(Genzyme)等製藥公司採取的基本策略，這些製藥公司每年向每位患者收取的藥物費用高達數十萬美元。讓更多人獲得醫療保險有利於這些醫藥公司。而周四，Alexion及Biomarin股價均出現下跌，這倒是令人費解。從根本上說，製藥行業的成功取決於發明新的藥物;對於製藥類公司而言，醫改法案至多屬於中性。

　　4.醫療設備公司是否也會受益呢?

　　諸如美敦力公司(Medtronic)及波士頓科學公司(Boston Scientific)等醫療設備製造商的股價在周四不是下跌就是橫向盤整，因為他們將要為各自的產品支付一個2.3%的新稅。但是，富國銀行醫療設備行業分析師勞倫斯·比格森(Lawrence Biegelsen)在給客戶的報告中認為，華爾街或許記住了這個新的稅項，但忽略了如下事實——即醫改法案使醫院獲益可能會促使就醫人數增加，從而使醫療設備行業的價格壓力得以緩減。

　　5.醫改法案是否會破壞醫療保險市場?

　　改變美國醫療保險運作模式是奧巴馬醫改法案最為重要而且最為明顯的目標之一。這可能會導致醫療保險費上漲。另一種情況是，這會慢慢消除按項目付費的方式，形成稱為平價醫療組織(Affordable Care Organizations)的新醫療體系，這個體系根據患者恢復的健康水平而不是獲得的醫療服務項目支付相應費用，從而幫助控製成本。但對醫療保險市場有可能造成的最大破壞是人們產生如下想法：由醫改法案創建而目前尚無明確的保險交易所(health insurance exchange)將使諸如Wellpoint及信諾(Cigna)等現有醫療保險巨頭以外的公司能夠進入醫療保險市場。如果由於市場進入成本得以下降，各家大型醫療系統開始自行提供醫療保險，情形會如何呢?沒有人知道這些變化真正會造成怎樣的影響，但這些變化或許代表了醫改法案有可能出現的最重要的自然發展結果。

　　我們可能需要數年的時間才能真正知曉上述問題的答案。在醫療保健領域，意想不到的後果總是占據上風。

（譯  陳瑋）