美国最高法院首席大法官约翰·罗伯茨(John Roberts)做出了一个关乎美国医疗保健未来的睿智而折中的裁决。摆在他面前的问题是，美国国会和奥巴马总统是否可以采取如下两个行动：第一，他们是否可以迫使所有美国人要么购买医疗保险，要么就得支付罚款，从而甚至把年轻的以及健康的美国人推入保险市场;第二，奥巴马医改法案是否可以采取与针对个人相类似的策略来针对各州，迫使各州扩大Medicaid(美国政府旨在帮助低收入人群的医疗补助计划)的覆盖面——否则将完全失去参与该计划的资格(即失去获得包括原有和新增的全部Medicaid联邦财政补助)。

　　罗伯茨声称要在上述两方面做出折中。当然，奥巴马医改法案可以向不购买医疗保险的美国人处以罚款，因为这项罚款从根本上说可以被视为税收——只需这样称之便可。虽然不能强迫那些拒绝扩大Medicaid覆盖面的州完全退出Medicaid计划，但可以通过向各州提供更多资金来设法扩大Medicaid的覆盖面。就像《旧约圣经》中有关所罗门王的故事那样，接下来会发生什么取决于医疗保健系统中的各参与方在这个新情势下会如何应对。现提出如下一些关键问题。

　　1.如果不是必须执行的话，各州是否会扩大Medicaid的覆盖面?

　　对于奥巴马医改法案将会增加多少拥有医疗保险的美国人而言，这或许是个关键问题。全美有26个州对此项扩大Medicaid覆盖面的条款提出了质疑：在这些州当中是否会有某个州真的不去设法扩大Medicaid的覆盖面吗?而这会造成怎样的政治影响?

　　2.奥巴马医改法案总体而言是否利好医疗类股票?

　　很多投资者目前都认为，除了诸如医院及医疗保健系统运营商HCA及LifePoint之外，对于其他所有医疗类股票而言，最高法院支持医改法案要求所有美国人购买医疗保险的裁决完全是个坏消息。但医疗类股票多年来早已因医改法案所意味的达摩克利斯之剑而滞涨。有些分析师目前这样认为：对于医疗类股票而言，知道接下来会发生什么情况会好些。

　　3.医改法案是否会使制药公司受益?

　　制药行业中的许多人对此前决定支持《平价医疗法案》(Affordable Care Act)表示后悔，甚至指责前辉瑞公司(Pfizer)首席执行官、民主党人杰弗里·金德勒(Jeffrey Kindler)力推此项法案得以通过。我认为，这种反对意见是基于一种过时的想法——这种想法认为，尽管美国政府早已通过Medicare(美国政府旨在帮助老年人和残疾人的医疗补助计划)及Medicaid承担了美国医疗保健开支的大部分份额，但给予美国政府更多控制权最终将会像欧洲那样形成价格控制。当制药行业的所有盈利都是通过销售诸如心血管药物立普妥(Lipitor)抗凝血药物波立维(Plavix)等面向大众市场的药物(上述两款药物的专利已到期)而获得时，上述观点是有道理的。但许多新的抗癌药物(在医药公司计划推出的药物中属于所占份额最大的类别)及罕见疾病的药物的盈利方式是，这些制药公司由于自己收取的药物价格令患者无力支付，于是设法让保险公司及政府来支付这些药物的费用。这是诸如Alexion、Biomarin及赛诺菲 (Sanofi)旗下健赞(Genzyme)等制药公司采取的基本策略，这些制药公司每年向每位患者收取的药物费用高达数十万美元。让更多人获得医疗保险有利于这些医药公司。而周四，Alexion及Biomarin股价均出现下跌，这倒是令人费解。从根本上说，制药行业的成功取决于发明新的药物;对于制药类公司而言，医改法案至多属于中性。

　　4.医疗设备公司是否也会受益呢?

　　诸如美敦力公司(Medtronic)及波士顿科学公司(Boston Scientific)等医疗设备制造商的股价在周四不是下跌就是横向盘整，因为他们将要为各自的产品支付一个2.3%的新税。但是，富国银行医疗设备行业分析师劳伦斯·比格森(Lawrence Biegelsen)在给客户的报告中认为，华尔街或许记住了这个新的税项，但忽略了如下事实——即医改法案使医院获益可能会促使就医人数增加，从而使医疗设备行业的价格压力得以缓减。

　　5.医改法案是否会破坏医疗保险市场?

　　改变美国医疗保险运作模式是奥巴马医改法案最为重要而且最为明显的目标之一。这可能会导致医疗保险费上涨。另一种情况是，这会慢慢消除按项目付费的方式，形成称为平价医疗组织(Affordable Care Organizations)的新医疗体系，这个体系根据患者恢复的健康水平而不是获得的医疗服务项目支付相应费用，从而帮助控制成本。但对医疗保险市场有可能造成的最大破坏是人们产生如下想法：由医改法案创建而目前尚无明确的保险交易所(health insurance exchange)将使诸如Wellpoint及信诺(Cigna)等现有医疗保险巨头以外的公司能够进入医疗保险市场。如果由于市场进入成本得以下降，各家大型医疗系统开始自行提供医疗保险，情形会如何呢?没有人知道这些变化真正会造成怎样的影响，但这些变化或许代表了医改法案有可能出现的最重要的自然发展结果。

　　我们可能需要数年的时间才能真正知晓上述问题的答案。在医疗保健领域，意想不到的后果总是占据上风。

（译  陈玮）