經方與兵法（29）

前番，筆者一直強調張仲景用藥如用兵，並非是指《傷寒論》之中每一條經方皆須配一條兵家戰例，倘若那樣的話，勢必有些膠柱鼓瑟，書要讀到那種程度，也是腐儒一枚。筆者在這裡談經方與兵法，是說仲景遣藥組方的兵家思維，也即兵家謀略戰術等在醫道上的運用。《周易·繫辭上》：“引而伸之，觸類而長之，天下之能事畢矣也。 ”又，《干》：“六爻發揮，旁通情也。”這是治學的方法之一，也是仲景之能事。下邊，筆者想就“心下痞”這一病證，來具體分析說明仲景先師的醫道靈魂，兵家思想。

《素問》有言：“地氣上為雲，天氣下為雨；雨出地氣，雲出天氣。”

諸君知道，若以五行配人之五臟論，地土乃脾；若以先天八卦論，乾南坤北，乾南者火，心也，坤北者水，腎也。水火之間，脾土也。脾主升清，此地氣上為雲也；肺主降肅，此天氣下為雨也。脾肺之間，心下也。上下氣相通，必經心下，由中焦脾胃調節，若中焦脾胃斡旋失司，氣壅阻心下，必成“心下痞”。是故，心下痞證，痞滿在心下，又變化諸多變症，但主因乃脾胃虛弱，中焦樞機不利所致也。這是主因，也即成病的主要矛盾。兵家有云：“擒賊先擒王”，又云：“釜底抽薪”，便是講要抓主要矛盾，要治“病根”，病根不除，旁症雖解，也不盡除矣。

心下痞，主要“兇手”是脾胃虛弱。

除此，還有沒其它“敵人”？當然有的。諸君知道，風寒暑濕燥火皆乃致病因素。內有痰飲食積也是“壞蛋”。，《素問》有言:“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。” 陰與陽實乃人體之大關目。《素問》還有：“水為陰，火為陽。”“水火者，陰陽之道也。”因此，單就“心下痞”此證，仲景先師除在考查脾胃虛弱之外，重點審視了火水二邪之影響。當然，還有痰邪。為什麼？《本經疏證》云：“苦為火味，咸為水味，水火相結，最難解者無如痰。”

所以，諸君來看《傷寒論》有關“心下痞”之經方，便是圍繞脾胃虛弱這一主要病因，兼顧客火犯擾、水邪侵犯及痰邪阻壅來展開辯證與施治的。著名中醫學者姚乃禮先生在《中醫證候鑑別診斷學》一書中，就仲景先師《傷寒論》中有關“心下痞”之辯證與治法，進行了系統的梳理與總結。筆者不妨借用如下：

“心下痞，是指心下胃脘部滿悶不舒的症狀。《傷寒論》雲‘但滿而不痛者，此為痞。’又云：‘按之自濡，但氣痞耳。’說明心下痞是脾胃氣機失調而形成的痞塞症。

【常見證候】

熱痞：心下痞，按之濡，心煩口渴，或見吐衄，小便黃赤，舌苔薄黃，其脈關上浮。

寒熱痞：心下痞，按之濡，兼見惡寒，汗出，舌苔薄白，其脈浮弱或數。

痰氣痞：心下痞滿，惡心嘔吐，頭暈目昏，大便不利，舌苔白膩，脈滑。

飲氣痞：心下痞滿，納少不馨，乾臆食臭，腹中作響，大便溏薄，舌苔薄白，脈沉弱。

客氣上逆痞：心下痞，心煩不安，乾嘔食少，或兼下利，舌苔薄白，脈略弦。

【鑒別分析】

熱痞與寒熱痞：痞症多由太陽病疊經誤下，脾胃受傷，遂使客氣上逆，阻塞心下所致。熱痞有心煩口渴，溲赤，苔黃之熱證可尋；寒熱痞除有熱擾心下而見痞症外，必兼惡寒汗出之陽虛證。前者治宜泄熱消痞，方選大黃黃連瀉心湯；後者治宜清熱扶陽消痞，方選附子瀉心湯。

痰氣痞與飲氣痞：痰與飲同源，水濕所聚，稠者為痰，稀者為飲。痰與飲結於心下，胃氣失於和降，清氣不得上升，遂可致痞。痰氣痞有惡心嘔吐，苔膩；飲氣痞有腸鳴，苔薄白。前者可用半夏瀉心湯化痰消痞；後者可選生薑瀉心湯散飲消痞。

客氣上逆痞：傷寒、中風，表不解而誤用下法，胃中空虛，客氣上逆，心下痞硬，若誤認心下痞硬為下之不盡，繼而再下，則痞更甚。心煩不安，坐臥不寧是其特點。治宜緩急消痞，甘草瀉心湯主之。

心下痞一症，其病機總以脾胃氣機升降不和所致。常見於傷寒誤下，或內傷脾胃，治法重在調理脾胃，升清降濁，中氣樞轉，痞症自消。

【文獻別錄】

《景岳全書．痞滿》："痞者痞塞不開之謂，滿者脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿一證，大有疑，辨則在虛實二字。凡有邪有滯而痞者，實痞也；無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可散可消；虛痞虛滿者，非大加溫補不可。此而錯用，多致誤人。”

郝萬山先生講《傷寒論》中，將寒熱痞概括為“熱痞兼證”即包括：一熱痞兼表證；二熱痞兼腎陽虛（也就是，姚先生所論之寒熱痞）；同時，萬山先生又引入旋覆代赭湯證，即由於胃氣虛和痰濁阻滯造成的“心下痞”，其主要特點是沒有脾虛下陷反應。

通過《傷寒論》中有關“心下痞”的辯證施治，我們不難看出仲景先師真是位運籌帷幄、料事如神的大兵家矣。下邊，筆者將依次引來經方如下，以便後學者細細揣摸。

一、熱痞

第154條：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

大黃黃連瀉心湯方

大黃二兩　黃連一兩

右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。”

二、熱痞兼表證

1、熱痞兼表證治法：第164條

傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

2、熱痞兼腎陽虛（寒熱痞）：第155條

心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

附子瀉心湯方

大黃二兩　黃連一兩　黃芩一兩　附子一枚，炮，去皮，破，別煮取汁

右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁，分溫再服。

三，痰氣痞

第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

半夏瀉心湯方

半夏半升，洗　黃芩　乾薑　人參　甘草炙，各三兩　黃連一兩　大棗十二枚，擘

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”

四，飲氣痞

第157條：“傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，脇下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。

生薑瀉心湯方

生薑四兩，切　甘草三兩，炙　人參三兩　乾薑一兩　黃芩三兩　半夏半升，洗　黃連一兩　大棗十二枚，擘

右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

附子瀉心湯，本云：加附子。半夏瀉心湯、甘草瀉心湯，同體別名耳。生薑瀉心湯，本云：理中人參黃茶湯，去桂枝朮，加黃連，並瀉肝法。”

五，客氣上逆痞（胃氣虛兼客熱上擾）

第158條：“傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。

甘草瀉心湯方

甘草四兩，炙　黃芩三兩　半夏半升，洗　大棗十二枚，擘　黃連一兩　乾薑三兩

右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”

六，痰濁阻滯痞（胃氣虛兼痰濁阻滯）

第161條：“傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

旋覆代赭湯方

旋覆花三兩　人參二兩　生薑五兩　代赭一兩　甘草三兩，炙　半夏半升，洗　大棗十二枚，擘

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”

2015/12/15內子病中，磨硯齋燈下。