經方與兵法（34）

小時候，跟祖母學醫，常聽祖母說，病人是不會照書得病的，要當一個好中醫，應該學會“渾水摸魚”。“渾水摸魚”是《三十六計》第二十計。原文為：“乘其陰亂，利其弱而無主。隨以向晦入宴息。”意思便是，趁着對方內部混亂之時，利用它勢弱而無頭緒，及早認識（解決掉）就像到了晚上躺下休息那樣簡單。若此計用以醫道。當病症初起時，及早施治固然重要。然而，我理解祖母說“渾水摸魚”的意思，並非局限於此。大概還應該是，當病象繁亂複雜如一團“渾水”時，醫者要具備鑑別診斷的本領“抓魚”吧。

其實，在《傷寒論》中，仲景先師列舉了不少鑑別診斷的條文，為了簡要說明問題，特舉以下一條。

《傷寒論》136條，有云：

“傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”

試分析以上經文。這個病人傷寒已經有十餘天了，“熱結在里，復往來寒熱者”，熱結在里，提示熱邪已結於陽明；往來寒熱，提示少陽經有邪。既然陽明經有熱邪壅滯，少陽經也有邪氣，那便要“與大柴胡湯。”“但結胸，無大熱者”，是說其人只有結胸，而無陽明熱與少陽寒熱往來之症，那就為“水結在胸肋”，即熱邪與水邪互結在胸肋部，“但頭微汗出者”，也就是只有頭部出汗的，“大陷胸湯主之”，便是要喝大陷胸湯。

經過以上分析，我們得知，這一條經文，原是大柴胡湯證與大陷胸湯證的鑑別診斷。

仲景先師為何教我們將此二證鑑別？

因為，大柴胡湯證與大陷胸湯證，實有許多相同症狀糾結一起，一時顯得頗是“渾亂”，很難瞬間辯清。比如，二者都有胸肋疼，心下疼，心煩等相似症狀。這樣一個病人來了，各樣症狀在身，糾纏混雜，怎樣在其中“抓魚”，“渾水摸魚”，便要有辯證的能力也。

還結合以上經文。辯證的關健便是，一抓“無大熱”，二抓“但頭微汗出”。仲景在前邊一節文字中，已經說明大柴胡湯證應具備，一熱結在里，即熱邪在陽明，二往來寒熱，即熱邪在少陽。那麼下節的“無大熱”，便是提示，此大結胸證，一無陽明日哺所發潮熱，二無少陽病之寒熱往來。又因為，大結胸證是水熱互結，熱邪受水邪牽制，熱不能外越，故身無汗，但是熱邪主上，寒邪主下，熱邪上冒到頭，寒邪下沉失約，又兼頭為“諸陽之會”，故結胸病“但頭微汗出”。

掌握諸證病因病機臨床主症之鑑別，大概算是能“渾水摸魚”了。

2015/12/19，磨硯齋。