經方與兵法（51）

《孫子兵法 虛實篇》有云：

“兵無常勢，水無常形，能因敵變化而取勝者，謂之神。”這，雖是兵家言，然言也為醫家事也。不信麼？且來看《傷寒論》。偌大一部傷寒，每一經每一方無不是“因敵變化”“隨證治之”的，別的不談，且舉一證來說明之。

諸君知道，在《傷寒論》論陽明病篇中，仲景先師將陽明病分有本證與變證，本證也者，有經證與腑證之別。陽明經證也，又有邪在外與熱在里之區分。一，所謂寒邪在外，即陽明胃經循行在頭面部受到風寒邪氣，“葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭疼；發熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧”，治以麻黃湯或桂枝湯，或葛根湯。二，寒邪入里化熱，即熱邪傷經在里的表現。因為陽明胃經下頭面部便入胸腹了，相對於頭面部來言，是謂在里，在外感病的病程中，寒邪入里化熱，陽明經此時受邪寒已化熱，熱邪在經，因部位不同，依次分為：1，熱邪郁胸，熱擾胸膈，治以梔子豉湯；2，熱擾中焦，盛熱在里，全身發熱，內外充斥。若不是太傷津液，治以白虎湯；若津液已傷，治以白虎+人參湯；熱擾下焦，水熱互結，又傷陰液，治以豬苓湯，養陰清熱利水。以上為陽明經證，仲景先師法隨證立，因證施治，各個不同。正是“因敵變化”而取勝者。

陽陽腑證又分氣分及血分之證。

分氣證又有胃家實、脾約及津虧便結證，分別治以承氣湯、麻子仁丸與蜜煎方（筆者前文論過，此處簡略）。而血分證，則是病人素體便有消化系統的出血之症，瘀血於消化道，又與陽明熱邪相結，導致血熱互結，大便乾燥，喜忘諸症，仲景供方，以抵當湯主之。這，也從一個方面說明了“兵無常事，水無常形”這句雖為兵家話卻是醫家事的道理。

陽明證除本證外，還有變證，即陽明濕熱發黃證。

這一證的病機為：諸君知道，胃與脾相表里，中醫又言，脾胃一膜相連，脈脈相互絡屬。脾主升清，胃主降濁，此為“升降相因”；脾主運化，胃主受納，此為“納化相依”；脾運化水濕為濕，胃腐熟水谷為燥，此謂“燥濕相濟”，二者可謂息息相關。當陽明盛熱，熱邪損擾必有二個出路，一為從陽明燥化，二為從太陰濕化。若病人素體脾氣虛，脾陰不足時，陽明盛熱之邪極易侵之，熱與濕結，形成陽明濕熱發黃證。此證有何特點呢？首先便是身目發黃。為何呢？這是因為，濕熱互結，阻滯中焦氣機，氣機不暢，影響肝之疏泄功能，肝的疏泄功能受損必然導致膽汁排泄，使膽汁不能正常歸入腸道幫助消化，而是逆流入血，漫溢周身，故身黃。其次，因為濕熱互結，濕邪受熱邪困擾，不得隨小便排出，致小便少；同時，熱邪也受濕邪所困擾，熱不得外越，致身無汗或但頭汗出，劑頸而還。為何“但頭汗出，身無汗，劑頸而還”呢？這是因為，一陽明盛熱必定傷津，津液受損，津液必少，汗出無源，身無汗；二，因頭為“諸陽之會”，熱邪上蒸，所以熱從頭越出，故但頭汗出。其三，因熱盛傷津，濕熱互結津液不化，故病人“渴引水漿”。其四，濕熱互結，阻滯氣機，致腹滿。其五，因濕熱互結，濕熱鬱結體內，鬱熱擾心，致心中懊惱。怎麼治？仲景給方：茵陳蒿湯。方藥組成有茵陳蒿、梔子與大黃。茵陳蒿為祛黃之聖藥，梔子清熱，大黃清熱之同時，在這裡引“推動”之用，類似於將藥物激活之功用。因此，大黃一味藥應用於整個病程之中。因為大黃為“將軍”，性寒，為四維之熱極之藥，清熱功用了得，但長時期服用，易傷脾胃。再者，若病人素體本就胃脾虛弱，又得了陽明濕熱發黃證，怎麼辦？仲景給方：梔子柏皮湯。方藥組成為梔子、黃柏皮與甘草。在去黃清熱之同時，以一味甘草溫中。因為“甘草甘溫，調和諸藥，炙則溫中，生則瀉火”（《龔廷賢著《藥性歌括四百味》》。倘若，得了陽明濕熱發黃的病人，在病程之中，突然得了感冒，怎麼辦？仲景給方：麻黃連軺赤小豆湯。因連軺這味藥現在不通用，故用連翹替代，故又名：麻黃連翹赤小豆湯。方藥組成為麻黃、杏仁、連翹、桑白皮、赤小豆與大棗組成。若黃大於濕，可以將桑白皮換成茵陳蒿。

僅此陽明病一例，就可看出仲景先師在辯證施治之中的“因敵變化而取勝”的遣藥組方思想！

2016/1/16，近午磨硯齋。

此時，小兒熬夜酣睡，吾獨於陋室枯索呆坐，一揮而就也。