疫情第一線：羅莎算不算英雄母親？

小樵

11/19/2020

過了今年的生日，羅莎才滿23歲。在這個花一樣的年齡，對於很多人來說，生活與未來都是充滿了陽光和希望，想的最多的差不多應該都是求學的努力，就業的探索，當然還應該有情竇初開，以及懵懵懂懂的戀愛。可羅莎這些步驟卻全部跳過，對於羅莎最重要的，甚至也許是唯一的考慮，似乎是只有一條，做母親。即使是在疫情期間，羅莎的信念也不曾有過動搖。

上個月，她來門診複診引起了一大波的騷動，有fellow專門發短信告訴過我。

羅莎是嚴重新冠肺炎倖存者。而且，即使在我們救治過的幾百名新冠危重患者里，她的病情也屬於重的不能再嚴重。如今她還活着，這本身就已經屬於奇蹟的見證。可是，對於呼吸與危重症專科醫生來說，無論怎麼嚴重，病情本身都並不至於引起什麼騷動。

1 急診電話

羅莎春天時候住的院，她妊娠26周感染新冠肺炎，並發嚴重缺氧性呼吸衰竭。羅莎平時在其它醫院就診，這次被急救車就近送到總醫院。在急診室進行氣管插管後，她被收住ICU進行進一步管理。產科ICU平時由麻醉科重症團隊負責，在疫情期間，危重複雜的新冠肺炎肺炎患者一律收住內科ICU，交由呼吸與危重症團隊主管。羅莎病例尤其嚴重，並且情況非常特殊。急診室的主治醫生打破常規，繞過住院醫和fellow，接通電話直接找ICU值班主治交接病情。

羅莎氣管插管接上呼吸機後，缺氧程度沒有明顯改善。急診室把呼吸機的PEEP壓力一路調高，試圖提升氧飽和度。過高的壓力造成肺組織破裂，氣體漏出，發生了氣胸。氣胸使得一側肺完全塌陷，缺氧於是反而加重。PEEP是呼吸機管理中的一個設置，可以通過提高肺內壓力來改善缺氧。

當時正是美國疫情開始進入猖狂，整個的醫務界對新冠肺炎普遍缺乏理解，治療上幾乎是束手無策。新冠肺炎屬於烈性傳染病，可那段時間裡醫務人員就連個人防護用品也都無法保證。面前與背後的雙重困境使得所有醫務人員對救治患者與自我保護全都缺乏信心。

醫務人員當然也面臨自身被感染的風險，但是醫務人員做自我保護並不全是為了自己。病例激增，而醫院對什麼人可以上一線工作又做了極為嚴格的規定。這樣，剩下的人員的工作量早已經處於超負荷運轉，每再多倒下一個都是大問題。

羅莎的缺氧確實嚴重，但與其它瀰漫性肺疾病不同，氣胸並非是新冠肺炎的常見併發症。可在羅莎卻不一樣，機械通氣剛一使用，她就差不多立刻發生了氣胸。因此，急診室主治推測羅莎的肺上可能還存在着其它病理情況。

最嚴重的是，別的不說，羅莎是孕婦，呼吸衰竭使母親與胎兒兩條生命懸於一線，搶救支持的也是一下子兩條生命。雖然已經胸腔插管引流，左側塌陷的肺只達到不足50%的擴張。在最大程度的呼吸機支持下，她的血氧飽和度仍然只有82%。正常人血氧飽和度基本在100%。羅莎的氧飽和也許勉強可以維持母體存活，但胎盤血供氧卻肯定不足以孕育胎兒。26周妊娠，胎兒的肺還很不成熟。儘量推遲分娩，哪怕僅僅一星期，也可以大幅度提高新生兒的存活的可能性。

從保護醫護人員角度講，羅莎的病例還有一層大問題。單側氣胸可以換用雙腔管來重新進行氣管插管，以形成左右肺分別通氣。胸腔插管接引流不能使肺復張，說明氣胸破損一定很大，因此選擇性的給另一側的肺進行通氣有可能改善損傷一側的肺內壓力，從而緩解氣胸。雙腔氣管插管操作難度比一般氣管插管大得多，穿戴好了一層層的疫情防護設備就更加困難，即使第三年的fellow可能都根本沒有見過。我自己離開上一次做雙腔氣管插管也已經快十年了。

這些就是急診室醫生要提前給ICU主治打招呼的主要原因，他覺得下一步只有做雙腔氣管插管，實行雙肺分別通氣。

2 還要嚴重

感謝同事的事先提醒。掛了電話，打開影像系統，我立刻意識到急診主治對嚴重性估計的雖然一點不錯，但實際情況還要更為複雜。

床邊X光胸片的成像質量一般不足以針對肺內情況做什麼判斷，可是，作為肺科的專科醫生卻基本上可以相當有把握的看出來，羅莎患有LAM病。

LAM是一種罕見的，女性先天性疾病，全名是淋巴管平滑肌細胞瘤養增生。LAM的特徵是兩側肺組織逐漸被數不清的薄壁空腔取代。這些空腔除了影響肺的氣體交換功能形成缺氧，即使沒有合併新冠病毒感染或者沒有進行呼吸機正壓通氣，空腔破裂引起自發氣胸也是遲早的事 。

眼下氣胸已經發生，可是，如果對LAM有足夠理解，就會知道更難處理的情況在哪裡。LAM大致有兩種，一種是局限性的，病變主要見於肺部。局限性LAM較為常見，但多在三十歲以後才出現明顯病情表現，到四五十歲加重進入終末期。另一種則是作為全身性結節樣硬化病在肺部的一個局部表現。羅莎才二十出頭，X光胸片上肺部空腔已經非常明顯。這些空腔的腔壁非常薄，可能因此急診醫生沒有看出來。這種情況下，如果實行雙腔氣管插管，吸入氣量大部分推入單一側，患者賴以存活的另外那一側也幾乎肯定會發生氣胸。

 接下羅薩，毫不猶豫，首先把胸腔插管換成大口徑的外科插管，並聯連接兩套抽吸系統，使得受損側肺部達到最大限度擴張。接着，加大鎮靜程度使患者進入昏迷狀態，然後施用全身麻痹使得所有呼吸肌，包括肋間肌和膈肌，全部處於鬆弛狀態。這樣可以讓胸腔自身的張力降至最低，從而允許呼吸機支持真正起到最大作用。此外，把吸入氣體內混入一氧化氮，改善肺血流，再加上使用體位旋轉病床，在最大程度上讓患者處於俯臥體位。

    一番努力，羅莎的血氧飽和度升高到了92%，暫時無需考慮雙腔通氣。

3 盡傾資源

  旋轉病床可以定時改變患者體位。近十年來，多項研究證明俯臥位處理可以改善缺氧。新冠肺炎最嚴重的問題就是缺氧，因此俯臥位通氣在美國迅速成為新冠呼吸衰竭管理的常規手段之一。俯臥位大幅增加護理難度，而且，因為平時旋轉床用量極少，供應商形成壟斷，租金非常昂貴。後來，護士摸索出來護理常規，俯臥位不再需要旋轉床，在當時這項護理技術卻還沒有建立。羅薩是孕婦，俯臥體位相對禁忌，但是為了維持氧飽和已經別無更好選擇。

 醫院沒有猶豫，為她支付了昂貴的租金。

 考慮過ECMO。就項技術在國內偏於過度使用，其實是受了台灣柯文哲的影響，被冠以一個故弄玄虛的名詞，“魔肺”。這種技術通過侵犯性非常高的體外循環氧和來維持供氧。ECMO團隊沒有同意。ECMO侵犯性非常高，又必須抗凝，而效果只是臨時維持氣體交換，因此只適合用作已經建立明確的長期計劃的過渡期。羅莎肺里的問題，除了LAM還有新冠病毒。LAM明確的長期治療計劃只有肺移植，肺移植的評估匹配過程很長，顯然無法指望。而新冠肺炎當時完全沒有哪怕可以稍微能夠減輕病情的治療。ECMO本身雖然高科技，卻並起不到扭轉病情的作用。

 我們一路聯繫到了國家疾病中心，為羅莎申請到了康復患者血清。經過協調，還從吉列德獲得了完整療程的瑞德西韋。這兩種藥在四月初的時候都是以“神藥”稱呼，當時供應極為短缺。即使美國總統在當時感染，所能得到的治療也不過如此。一聽說是為了拯救孕婦和胎兒，兩個神藥供應者與政府及所有有關部門都是一路的綠燈。當然後來知道，這兩種藥都沒有什麼用。

 真起到一些治療作用的是，我們按照肺部嚴重炎性損傷給羅莎使用了高劑量的糖皮質激素。羅莎的多項炎性因子指標都非常高，而我們自己的觀察數據明確顯示，激素確實可以降低患者血中這些因子的水平，從而改善缺氧。

4 午夜激戰

  羅莎的情況雖然沒有顯著改善，卻基本趨於穩定。雖然另一側最終還是發生了氣胸，但是及時的胸腔插管處理與呼吸機調整並沒有使臨床缺氧情況進一步惡化。

 可是，羅莎是位孕婦，所有的支持與治療所針對的都是兩條性命。母體指標穩住，胎兒卻發生了窘迫，胎心不穩。好在此時孕期已經加入第七個月，胎兒肺的發育程度應該成熟了許多，存活幾率大為增加。產科決定實施緊急剖腹產。

  疫情下，所有擇期手術都被取消或無限期推遲。手術室對新冠患者戒備森嚴，誰也沒有預料到會出現羅莎這種意外情況。他們願意派出麻醉師，卻強烈要求手術不要在手術室里進行。產科主治醫聯繫我，她們情願冒險，在ICU床邊進行手術，詢問ICU團隊是否願意配合。

 接到產科的請求，我這次卻不得不稍有遲疑。

  遲疑的原因是，床邊手術帶給醫護人員的危險性會幾倍，幾十倍的增加。

  呼吸系統傳染病傳播風險有三要素，距離，時間與通風程度。疫情發生以來，醫院大幅增加了ICU醫護活動區的通風。醫護人員都儘可能的縮短在患者隔間裡的停留時間。可是，如果進行床邊手術，患者體液形成飛沫播散，醫護又都必須在病人隔間裡長時間逗留，三項保護原則全都變得無法實施。

   趕回ICU時候已經過了半夜12點多。雖然在這所醫院服務已經超過20年，總共沒有幾次在這個鐘點來到醫院。

   ICU里燈火通明，羅莎病房內外人頭攢動。除了呼吸危重以及婦產科與麻醉科人員，還有新生兒的搶救團隊。醫院總值班也來到ICU，協助護士長調撥資源，血庫藥房全都動員。

  羅莎十幾天來實際上一直處於全身麻醉狀態，所有需要的插管都已經做好，ICU主治醫的作用實際上充其量也就是坐鎮壯膽。此時，即使再出現新情況也已經沒有多少可以補救的餘地。當然，另外的責任就是嚴格要求每一個參與人員的防護。

5 最大的麻煩

 羅莎從來沒有工作過，她的身份是“無證居民”，就是在美國“政治正確”運動全面興起之前所稱的南美洲“非法移民”。雖然是無證居民，經過醫院努力協助，羅莎卻得到了“加州覆蓋”的保險，但是肺移植項目卻還不接受這種保險。

  最大的麻煩是，內科ICU已經建立好的所有的知情同意書針對的都只是母體。羅莎孕期大約七個多月，胎兒是否可以存活是個巨大的未知數，尤其在這種極其危重，極其少見的緊急情況之下。疫情期間一律禁止探視，產科團隊已經聯繫家屬。沒想到，誰也無法確定胎兒的生父。羅莎是未婚，向羅莎的母親詢問，可能的名單一下子給了至少三位，而三位“父親”全都聯繫不上。

   胎心已經不足50，產科主治要求我和她共同簽字，證明剖腹產是醫學必須，沒有其它選擇。

  對於醫生，這種簽字是個心理折磨。醫生有信心，也有準備做醫療決定，即使在一些邊緣危急情況下也不會猶豫。可是，給羅莎做剖腹產除了也在為胎兒冒險，很可能會有法律以及其它非醫學的風險責任。替患者做這樣的決定，不得不摻入醫德，良知等等難以精準把握正確與否的因素。

6 結局和下一輪開始

    羅莎最終出院回家。後來，她的氣管切開的開口也得以閉合。醫療幾星期努力的成果好的超出預期。

   嬰兒沒有存活。除了缺氧損傷，嬰兒腦部幾乎被母親遺傳給她的硬化結節病形成的損傷占滿。

    和羅莎平時就診的醫院取得了聯繫，他們曾經要她簽署避孕同意書。LAM病患者懷孕會加快病情進展，而且他們給羅莎申請到了西洛莫斯。西洛莫斯證明可以延緩LAM進程，但屬於妊娠C級藥物，而且會嚴重影響傷口癒合。羅莎懷孕後就沒有再去那家醫院隨訪，藥物供應隨之斷鏈。

   羅莎到醫療賬單超過500萬，但“加州覆蓋”醫保並沒有什麼自負額。

  參與羅莎病例的醫護人員兩人感染新冠肺炎。

  對於疫情一線醫生，驚濤駭浪，大起大落的病情引不起什麼大波動。之所以會有騷動，fellow之所以專門告知我，是因為，羅莎已經又懷孕了。而懷孕正是她基礎病情的禁忌，更是她險些喪命的原因。

   此時，美國疫情持續嚴重。洛杉磯更是重中之重，每天新病例成千上萬，整個南加州的ICU床位已經全部占滿。

   十幾個月了，醫務人員們每天仍然繼續冒着風險，進入重症監護室。即使回家，也不敢摘下口罩，希望保護自己的家人。

  常在河邊走，怎能不濕鞋？

  可是，疫情的盡頭在哪裡？什麼才是控制疫情的決定性因素？醫務人員再不辭辛勞，不畏艱險，又能在多大程度上決定疫情的發展？

（為保護隱私，情節細節多處虛構處理）