经方与兵法（29）

前番，笔者一直强调张仲景用药如用兵，并非是指《伤寒论》之中每一条经方皆须配一条兵家战例，倘若那样的话，势必有些胶柱鼓瑟，书要读到那种程度，也是腐儒一枚。笔者在这里谈经方与兵法，是说仲景遣药组方的兵家思维，也即兵家谋略战术等在医道上的运用。《周易·系辞上》：“引而伸之，触类而长之，天下之能事毕矣也。 ”又，《干》：“六爻发挥，旁通情也。”这是治学的方法之一，也是仲景之能事。下边，笔者想就“心下痞”这一病证，来具体分析说明仲景先师的医道灵魂，兵家思想。

《素问》有言：“地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”

诸君知道，若以五行配人之五脏论，地土乃脾；若以先天八卦论，乾南坤北，乾南者火，心也，坤北者水，肾也。水火之间，脾土也。脾主升清，此地气上为云也；肺主降肃，此天气下为雨也。脾肺之间，心下也。上下气相通，必经心下，由中焦脾胃调节，若中焦脾胃斡旋失司，气壅阻心下，必成“心下痞”。是故，心下痞证，痞满在心下，又变化诸多变症，但主因乃脾胃虚弱，中焦枢机不利所致也。这是主因，也即成病的主要矛盾。兵家有云：“擒贼先擒王”，又云：“釜底抽薪”，便是讲要抓主要矛盾，要治“病根”，病根不除，旁症虽解，也不尽除矣。

心下痞，主要“凶手”是脾胃虚弱。

除此，还有没其它“敌人”？当然有的。诸君知道，风寒暑湿燥火皆乃致病因素。内有痰饮食积也是“坏蛋”。，《素问》有言:“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。” 阴与阳实乃人体之大关目。《素问》还有：“水为阴，火为阳。”“水火者，阴阳之道也。”因此，单就“心下痞”此证，仲景先师除在考查脾胃虚弱之外，重点审视了火水二邪之影响。当然，还有痰邪。为什么？《本经疏证》云：“苦为火味，咸为水味，水火相结，最难解者无如痰。”

所以，诸君来看《伤寒论》有关“心下痞”之经方，便是围绕脾胃虚弱这一主要病因，兼顾客火犯扰、水邪侵犯及痰邪阻壅来展开辩证与施治的。著名中医学者姚乃礼先生在《中医证候鉴别诊断学》一书中，就仲景先师《伤寒论》中有关“心下痞”之辩证与治法，进行了系统的梳理与总结。笔者不妨借用如下：

“心下痞，是指心下胃脘部滿悶不舒的症狀。《傷寒論》云‘但滿而不痛者，此為痞。’又云：‘按之自濡，但氣痞耳。’說明心下痞是脾胃氣機失調而形成的痞塞症。

【常見證候】

熱痞：心下痞，按之濡，心煩口渴，或見吐衄，小便黃赤，舌苔薄黃，其脈關上浮。

寒熱痞：心下痞，按之濡，兼見惡寒，汗出，舌苔薄白，其脈浮弱或數。

痰氣痞：心下痞滿，惡心嘔吐，頭暈目昏，大便不利，舌苔白膩，脈滑。

飲氣痞：心下痞滿，納少不馨，乾臆食臭，腹中作響，大便溏薄，舌苔薄白，脈沉弱。

客氣上逆痞：心下痞，心煩不安，乾嘔食少，或兼下利，舌苔薄白，脈略弦。

【鑒別分析】

熱痞與寒熱痞：痞症多由太陽病疊經誤下，脾胃受傷，遂使客氣上逆，阻塞心下所致。熱痞有心煩口渴，溲赤，苔黃之熱證可尋；寒熱痞除有熱擾心下而見痞症外，必兼惡寒汗出之陽虛證。前者治宜泄熱消痞，方選大黃黃連瀉心湯；後者治宜清熱扶陽消痞，方選附子瀉心湯。

痰氣痞與飲氣痞：痰與飲同源，水濕所聚，稠者為痰，稀者為飲。痰與飲結於心下，胃氣失於和降，清氣不得上升，遂可致痞。痰氣痞有惡心嘔吐，苔膩；飲氣痞有腸鳴，苔薄白。前者可用半夏瀉心湯化痰消痞；後者可選生薑瀉心湯散飲消痞。

客氣上逆痞：傷寒、中風，表不解而誤用下法，胃中空虛，客氣上逆，心下痞硬，若誤認心下痞硬為下之不盡，繼而再下，則痞更甚。心煩不安，坐臥不寧是其特點。治宜緩急消痞，甘草瀉心湯主之。

心下痞一症，其病機總以脾胃氣機升降不和所致。常見於傷寒誤下，或內傷脾胃，治法重在調理脾胃，升清降濁，中氣樞轉，痞症自消。

【文獻別錄】

《景岳全書．痞滿》："痞者痞塞不開之謂，滿者脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿一證，大有疑，辨則在虛實二字。凡有邪有滯而痞者，實痞也；無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可散可消；虛痞虛滿者，非大加溫補不可。此而錯用，多致誤人。”

郝万山先生讲《伤寒论》中，将寒热痞概括为“热痞兼证”即包括：一热痞兼表证；二热痞兼肾阳虚（也就是，姚先生所论之寒热痞）；同时，万山先生又引入旋覆代赭汤证，即由于胃气虚和痰浊阻滞造成的“心下痞”，其主要特点是没有脾虚下陷反应。

通过《伤寒论》中有关“心下痞”的辩证施治，我们不难看出仲景先师真是位运筹帷幄、料事如神的大兵家矣。下边，笔者将依次引来经方如下，以便后学者细细揣摸。

一、热痞

第154条：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

大黃黃連瀉心湯方

大黃二兩　黃連一兩

右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。”

二、热痞兼表证

1、热痞兼表证治法：第164条

傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

2、热痞兼肾阳虚（寒热痞）：第155条

心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

附子瀉心湯方

大黃二兩　黃連一兩　黃芩一兩　附子一枚，炮，去皮，破，別煮取汁

右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁，分溫再服。

三，痰气痞

第149条：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

半夏瀉心湯方

半夏半升，洗　黃芩　乾薑　人參　甘草炙，各三兩　黃連一兩　大棗十二枚，擘

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”

四，饮气痞

第157条：“傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，脇下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。

生薑瀉心湯方

生薑四兩，切　甘草三兩，炙　人參三兩　乾薑一兩　黃芩三兩　半夏半升，洗　黃連一兩　大棗十二枚，擘

右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

附子瀉心湯，本云：加附子。半夏瀉心湯、甘草瀉心湯，同體別名耳。生薑瀉心湯，本云：理中人參黃茶湯，去桂枝朮，加黃連，並瀉肝法。”

五，客气上逆痞（胃气虚兼客热上扰）

第158条：“傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。

甘草瀉心湯方

甘草四兩，炙　黃芩三兩　半夏半升，洗　大棗十二枚，擘　黃連一兩　乾薑三兩

右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”

六，痰浊阻滞痞（胃气虚兼痰浊阻滞）

第161条：“傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

旋覆代赭湯方

旋覆花三兩　人參二兩　生薑五兩　代赭一兩　甘草三兩，炙　半夏半升，洗　大棗十二枚，擘

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”

2015/12/15内子病中，磨砚斋灯下。