经方与兵法（34）

小时候，跟祖母学医，常听祖母说，病人是不会照书得病的，要当一个好中医，应该学会“浑水摸鱼”。“浑水摸鱼”是《三十六计》第二十计。原文为：“乘其阴乱，利其弱而无主。随以向晦入宴息。”意思便是，趁着对方内部混乱之时，利用它势弱而无头绪，及早认识（解决掉）就像到了晚上躺下休息那样简单。若此计用以医道。当病症初起时，及早施治固然重要。然而，我理解祖母说“浑水摸鱼”的意思，并非局限于此。大概还应该是，当病象繁乱复杂如一团“浑水”时，医者要具备鉴别诊断的本领“抓鱼”吧。

其实，在《伤寒论》中，仲景先师列举了不少鉴别诊断的条文，为了简要说明问题，特举以下一条。

《伤寒论》136条，有云：

“傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”

试分析以上经文。这个病人伤寒已经有十余天了，“热结在里，复往来寒热者”，热结在里，提示热邪已结于阳明；往来寒热，提示少阳经有邪。既然阳明经有热邪壅滞，少阳经也有邪气，那便要“与大柴胡汤。”“但结胸，无大热者”，是说其人只有结胸，而无阳明热与少阳寒热往来之症，那就为“水结在胸肋”，即热邪与水邪互结在胸肋部，“但头微汗出者”，也就是只有头部出汗的，“大陷胸汤主之”，便是要喝大陷胸汤。

经过以上分析，我们得知，这一条经文，原是大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别诊断。

仲景先师为何教我们将此二证鉴别？

因为，大柴胡汤证与大陷胸汤证，实有许多相同症状纠结一起，一时显得颇是“浑乱”，很难瞬间辩清。比如，二者都有胸肋疼，心下疼，心烦等相似症状。这样一个病人来了，各样症状在身，纠缠混杂，怎样在其中“抓鱼”，“浑水摸鱼”，便要有辩证的能力也。

还结合以上经文。辩证的关健便是，一抓“无大热”，二抓“但头微汗出”。仲景在前边一节文字中，已经说明大柴胡汤证应具备，一热结在里，即热邪在阳明，二往来寒热，即热邪在少阳。那么下节的“无大热”，便是提示，此大结胸证，一无阳明日哺所发潮热，二无少阳病之寒热往来。又因为，大结胸证是水热互结，热邪受水邪牵制，热不能外越，故身无汗，但是热邪主上，寒邪主下，热邪上冒到头，寒邪下沉失约，又兼头为“诸阳之会”，故结胸病“但头微汗出”。

掌握诸证病因病机临床主症之鉴别，大概算是能“浑水摸鱼”了。

2015/12/19，磨砚斋。