大查房是临床教育的一个主要形式

然而，

中国大查房带着中国风格

美国大查房带着美国风格

中国的（西）医学教育包括学制是仿效美国的

可是中国的大查房的风格却是中国因素极为鲜明

问题是，风格的差异是否也会造成教学质量（因而医疗服务质量）的差距？

中国大查房和美国大查房

原载医师报

小樵医生在美国专栏

大查房（Grand Round）是教学医院科一级最大规模的病例讨论会，全科的各级医生，从主任，主治，到在培医生乃至轮转来的医学生都会争取放下其它所有事情前来参加，其他有关科室的医生也会被请来参与讨论。

可是，大查房的吸引力虽高，大家踊跃参加却并不是被纪律或是命令督催的。大查房每周一次，能被选到大查房讨论的病例都是一周以来，甚至更长时间里全科范围内所筛选积累下来的“精品存货”。在全科同事面前，报病例的医生都是既紧张又兴奋，摩拳擦掌精益求情。病例本身更是往往复杂多变，诊断过程曲折而跌宕。

因此，大查房是人人都想方设法不愿错过的精彩。这，无论在中国还是美国都是一样。可是，稍微留心就可以发现，大查房在中国美国有很大不同，其中比较值得提出的差异还远不在于查房操用的是中文还是英文。

1 谁坐第一排？

大查房都是选用最大的会议室。中国大查房，第一排座位给主任们留着，正主任居中，副主任依次位于两侧。当然，也有例外的时候，例如院长驾临，主任就会被侧推。主任后面几排，是各级的资深医生。住院医，医学生们属于小辈，虽然往往到场最早，却都非常自觉的靠后挤或者靠边站。大致说来，座次排列如同梁山，体现老当益壮一马当先，越往后的越年轻（所以越没本事？）。

美国大查房，前两排也是保留座位，但却是留给住院医生和一些指定的主治医生的，让他们坐在前排以待接受提问。主任没有预留位置，要是他敢来参加也会自觉的见缝插针，难说会坐在哪。“看病不能找主任”，这话虽然带点幽默，但忙碌的行政职位必然会与需要不断接触才能保持敏锐的临床业务水平大致成反比，这在美国几乎属于基本常识。

2 谁的话最多？

大查房当然都是由报病例者开讲，能力差的照稿念，强一点的则是潇洒背诵甚至随口发挥，难得的露一手的机会。不用说，报病例的差事是住院医的。可是在美国，虽然报告者也会事先找资深医生支招，上台的却只能是自己。而在中国，住院医的上级指导医生总是跟着上台，站在身后，并且差不多比报告人还紧张，恨不得随时夺过话筒取而代之。

病史给完，初步分析。在美国这一步是坐在前排住院医们的任务，分析者由报告者随意指定，唯一的条件是不知情。分析出现疏漏，一旁的主治医们会尽量提醒，尽量帮助让住院医们自己说出要点。而在中国呢？此时住院医们都成了比着谁最安静的乖孩子，一来怕说错露怯，二来即使说得对也要把机会留给师长们，以示尊重。

3 谁是做结论的权威？

病情分析清楚，要拿出诊断与处理意见。权威性的一锤定音由谁来完成？

在中国，毫无疑问，有主任在就轮不到别人，有院长时又轮不到主任。除了职位身份上的层次，德高望重还意味着经验丰富。

在美国，同样毫无疑问，即使出现争议给出结论者也一定是报病例的住院医，这是规矩也是对住院医的期待。这样做当然因为所选病例都是事先已有诊断，而实际上也没有人比他更了解病例病情以及有关的最新知识，因为只有他事先有机会带着问题有针对性的查阅并俎嚼过有关文献。讲究循证行医的现代医学实践中，知识迅速更新使得经验再难以取代一切，经验的价值如今主要体现在对文献证据价值的评估。

4 大查房的目的是什么？

大查房可谓一顿精神大餐，病例选择除了复杂多变，一般都应该已经确诊，从而让与会者通过一个病例来比较完整深入对一个疾病或临床状态加以了解。其目的当然是教学，但来学习的却并不只限于学生，知识更为落伍的可能更是离开学校，离开学习状态时间更久的资深医生们。

而且，怎样才能达到最佳的教学目的呢？在教学过程中营造出人人带着期待而参与的气氛大概就是美国大查房风格中最值得借鉴之处。要达到这一层次，除了破除师道尊严尊卑长幼等可能限制学术上平等交流的因素，还可以做一个简单的比较，听说书，看表演虽然都可以是享受，可如果表演过程中加入观众参与互动，其高潮效果就会几倍几十倍的令人难忘。