大查房是臨床教育的一個主要形式

然而，

中國大查房帶着中國風格

美國大查房帶着美國風格

中國的（西）醫學教育包括學制是仿效美國的

可是中國的大查房的風格卻是中國因素極為鮮明

問題是，風格的差異是否也會造成教學質量（因而醫療服務質量）的差距？

中國大查房和美國大查房

原載醫師報

小樵醫生在美國專欄

大查房（Grand Round）是教學醫院科一級最大規模的病例討論會，全科的各級醫生，從主任，主治，到在培醫生乃至輪轉來的醫學生都會爭取放下其它所有事情前來參加，其他有關科室的醫生也會被請來參與討論。

可是，大查房的吸引力雖高，大家踴躍參加卻並不是被紀律或是命令督催的。大查房每周一次，能被選到大查房討論的病例都是一周以來，甚至更長時間里全科範圍內所篩選積累下來的“精品存貨”。在全科同事面前，報病例的醫生都是既緊張又興奮，摩拳擦掌精益求情。病例本身更是往往復雜多變，診斷過程曲折而跌宕。

因此，大查房是人人都想方設法不願錯過的精彩。這，無論在中國還是美國都是一樣。可是，稍微留心就可以發現，大查房在中國美國有很大不同，其中比較值得提出的差異還遠不在於查房操用的是中文還是英文。

1 誰坐第一排？

大查房都是選用最大的會議室。中國大查房，第一排座位給主任們留着，正主任居中，副主任依次位於兩側。當然，也有例外的時候，例如院長駕臨，主任就會被側推。主任後面幾排，是各級的資深醫生。住院醫，醫學生們屬於小輩，雖然往往到場最早，卻都非常自覺的靠後擠或者靠邊站。大致說來，座次排列如同梁山，體現老當益壯一馬當先，越往後的越年輕（所以越沒本事？）。

美國大查房，前兩排也是保留座位，但卻是留給住院醫生和一些指定的主治醫生的，讓他們坐在前排以待接受提問。主任沒有預留位置，要是他敢來參加也會自覺的見縫插針，難說會坐在哪。“看病不能找主任”，這話雖然帶點幽默，但忙碌的行政職位必然會與需要不斷接觸才能保持敏銳的臨床業務水平大致成反比，這在美國幾乎屬於基本常識。

2 誰的話最多？

大查房當然都是由報病例者開講，能力差的照稿念，強一點的則是瀟灑背誦甚至隨口發揮，難得的露一手的機會。不用說，報病例的差事是住院醫的。可是在美國，雖然報告者也會事先找資深醫生支招，上台的卻只能是自己。而在中國，住院醫的上級指導醫生總是跟着上台，站在身後，並且差不多比報告人還緊張，恨不得隨時奪過話筒取而代之。

病史給完，初步分析。在美國這一步是坐在前排住院醫們的任務，分析者由報告者隨意指定，唯一的條件是不知情。分析出現疏漏，一旁的主治醫們會儘量提醒，儘量幫助讓住院醫們自己說出要點。而在中國呢？此時住院醫們都成了比着誰最安靜的乖孩子，一來怕說錯露怯，二來即使說得對也要把機會留給師長們，以示尊重。

3 誰是做結論的權威？

病情分析清楚，要拿出診斷與處理意見。權威性的一錘定音由誰來完成？

在中國，毫無疑問，有主任在就輪不到別人，有院長時又輪不到主任。除了職位身份上的層次，德高望重還意味着經驗豐富。

在美國，同樣毫無疑問，即使出現爭議給出結論者也一定是報病例的住院醫，這是規矩也是對住院醫的期待。這樣做當然因為所選病例都是事先已有診斷，而實際上也沒有人比他更了解病例病情以及有關的最新知識，因為只有他事先有機會帶着問題有針對性的查閱並俎嚼過有關文獻。講究循證行醫的現代醫學實踐中，知識迅速更新使得經驗再難以取代一切，經驗的價值如今主要體現在對文獻證據價值的評估。

4 大查房的目的是什麼？

大查房可謂一頓精神大餐，病例選擇除了複雜多變，一般都應該已經確診，從而讓與會者通過一個病例來比較完整深入對一個疾病或臨床狀態加以了解。其目的當然是教學，但來學習的卻並不只限於學生，知識更為落伍的可能更是離開學校，離開學習狀態時間更久的資深醫生們。

而且，怎樣才能達到最佳的教學目的呢？在教學過程中營造出人人帶着期待而參與的氣氛大概就是美國大查房風格中最值得借鑑之處。要達到這一層次，除了破除師道尊嚴尊卑長幼等可能限制學術上平等交流的因素，還可以做一個簡單的比較，聽說書，看表演雖然都可以是享受，可如果表演過程中加入觀眾參與互動，其高潮效果就會幾倍幾十倍的令人難忘。