微侃醫林 142: 膝關節疼痛 |
送交者: 清衣江 2023年12月03日18:23:19 於 [健康生活] 發送悄悄話 |
病人 1: 女、近80歲。突然發生左膝關節痛。被骨科醫生收入院,診斷是通風發作, 準備關節穿刺抽液。找內科會診,因為病人還有高血壓。早晨還在計算機上查資料。骨科來了個短信,要我建議怎麼治療痛風。我說我得先查病人。 查房問病史:病人兩天前突然發生左膝關節疼痛,向下一直延申到踝關節。左小腿也痛。幾個星期前發生同樣的疼痛,收到另一個醫院。診斷是痛風和感染性關節炎。按照這兩個診斷治療,2天后好轉出院。病人沒有痛風史。這是唯一的兩次突然膝關節和踝關節痛。 查體:左膝關節典型的紅腫熱痛。左小腿和踝關節也有一點紅腫熱痛,但是輕的多。 化驗: 白細胞高一點,尿酸正常。骨科已經穿刺抽液,結果已經出來。沒有結晶,也就是說沒有尿酸沉澱。白細胞3000 左右,塗片沒有發現細菌。細菌培養結果還沒有出來。 (> 2萬)。 想不出還要其它什麼診斷,按痛風和感染治療。痛風是皮質激素加秋水仙鹼。 感染上抗菌素Rocephin。同時作血細菌培養,尋找傳染源。 第三天查房,病人疼痛幾乎完全消失。我糊塗了。只有痛風才會這麼來去迅速。但是病人完全沒有其它證據支持痛風的診斷。感染性關節炎,不可能那麼快就好轉。 病人不痛了,要求出院。骨科醫生性子急,就讓病人出院。我說:繼續按痛風和感染性關節炎治療。雖然兩個診斷都沒有稍微像樣的證據。 病人2: 男、70多歲。 過去史:糖尿病、高血壓,冠心病,肥胖,行動不便,走路要用助步器。一天,走路時有膝關節突然支撐不起,病人差點甩倒。於是來到醫院。 急診室醫生要我收這個病人。聽完急診室醫生的介紹,我想: 這樣的病人也要收。甩倒了,骨折了,自然要住院。差點甩倒也要住院? 去看病人,說的和急診室醫生的一樣,病人堅持說他沒有甩倒。沒有發冷發燒,沒有其它症狀。病人的家庭護理也在急診室。她說,病人昨天就躺在床上,不想走動。查體;病人右膝關稍微有一點熱,一點腫脹。不注意發現不了。X片沒有骨折。 這個病人是什麼毛病? 行醫規則之一,幾個鑑別診斷不分高低,取嚴重的診斷並治療。這個病人按細菌性關節炎治療。 上抗菌素,同時抽關節液檢查。 第二天抽了關節液。化驗: 白細胞4000, 中性粒細胞52%,紅細胞660000。如果是細菌性關節炎,白細胞應該超過2萬。這個病人的白細胞,只表明他有一點關節炎症。更主要的是,關節液有大量紅細胞。他有關節出血。只有外傷才會導致關節出血。 這個病人,很可能來醫院兩三天前,就摔倒了,導致右膝關節損傷。導致一天躺在床上,第二天又差點甩倒。 雖然他否認曾經甩倒。 沒有什麼需要治療的。停掉抗菌素,讓病人出院。 |
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