微侃醫林 149:“心源性休克”活馬當死馬不醫 |
送交者: 清衣江 2024年01月21日17:23:01 於 [健康生活] 發送悄悄話 |
病人,70 歲。 過去史:高血壓,心衰/射血分數30%; 冠心病/兩個月前作了搭橋手術。 剛到醫院,還沒有查病人,護士就來了一個短信。說這個病人是安慰治療。胸外科的一個什麼Nurse Practitioner (NP) 到病房來,命令他停止安慰治療,開始治療。他回答說沒有人找胸外科會診,胸外科沒有權利命令他作什麼。又說安慰治療是病人和家屬的決定,誰都沒有權力推翻。這個NP態度太差,他要到醫院告他。 趕快查這個病人的記錄。昨天下午5點,病人或者什麼人打電話911。 救護車到達,發現病人呼吸困難,氧飽和度低。先上BiPAP好像沒用,於是氣管插管,上人工呼吸機,然後直升飛機送到醫-院。 到了急診室,發現血壓只有50。趕快上升壓藥去甲腎上腺素。 準備收進ICU,診斷是心源性休克和敗血症。這時候,發現病人有個文件,說他的心臟疾病只能在家裡治療,不願意進醫院,更不願意進ICU。收病人的醫生給病人女兒打電話,病人女兒要求停止治療,只是保持病人舒服無痛,這叫安慰治療(Comfort care)。於是給病人拔管,停止使用呼吸機。自然也沒有其它治療。只開了鎮痛藥,鎮靜藥,和抑制分泌的膽鹼受體阻斷劑。 讀完資料,我沒有搞懂胸外科的NP 為什麼要來干涉,而且那麼憤怒。既然病人家屬要求停止治療,醫生只能招辦。病人病情那麼嚴重,凶多吉少,安慰治療也是可以的。 查房,還沒有到病房。護士就告訴我,病人要求出院,在家裡安慰治療,但是要求繼續服他的心血管藥物。 這裡安慰治療的規矩,什麼治療的藥都不能吃,除了鎮痛鎮靜抑制分泌的藥物。安慰治療的病人如果出院,被安慰治療專科接管。只要病人還在服其它藥,安慰治療醫院或者院外服務公司就要拒絕這個病人。我對這種規矩不以為然。安慰治療,首要任務是讓病人無痛,舒服,哪怕鎮痛藥加速病人死亡。但是在這個前提下,繼續治療完全可以。我告訴護士,安慰治療意味着不能用治療藥物。 但是我可以說心血管藥改善病人症狀。改善症狀也是是讓病人舒服,因此可以繼續服心血管藥物。雖然我可以開這些藥物,安慰治療機構是不是接受,我就不知道了。 去看病人,看起來像正常人。坐在床上,沒有一點病容。中氣很足,完全不象那種心源性休克,上氣不接下氣,馬上要死的模樣。 坐下來,慢慢和他談。 病人的心血管醫生3天前停了他的利尿劑。病人不知道為什麼停。入院當天下午5點鐘,突然發作呼吸困難。病人沒有昏迷不醒。5點前沒有其它症狀。 再問他關於安慰治療的事情。他說,他不想心肺搶救(CPR)。叫DNR。問他是不是不想氣管插管( DNI),說可以考慮插管。 問他是不是想放棄治療,答不願意在醫院呆的太久。 不願意在醫院呆的太久,和不願意在醫院呆,不願意治療,是兩回事。沒看到他以前簽的文件是什麼。但是我認為這個病人並沒有要求放棄治療。只是在醫院治療太久沒效時,才放棄治療。另外病人有點糊塗,他自己也不明白究竟想怎麼作,而且表達不清。 可以肯定的是,他現在還不想死。他也沒有到病入膏肓的地步。 查體:肺上有一點點濕羅音。下肢沒有水腫。沒有心源性休克的體徵。 我告訴病人,我認為他應該繼續治療。病人馬上就同意了。放棄治療,不是他的原意,他女兒誤解了,或者他女兒不在乎。 決定要治療這個病人。查完房,仔細查病人的資料。 這麼嚴重的心衰,肺水腫,怎麼一晚上沒有治療,什麼事都沒有,看起來像正常人呢? 正在思考這個病人,胸外科醫生來了個短信。說他和這個病人已經有很久的接觸。他簽的文件很複雜、很模糊。他認為這個病人應該繼續治療。從短信看,他似乎煩躁不安。我回答說:完全同意。把我和病人的對話告訴他。說我準備開始治療。又說:這個病人還沒有到需要安慰治療的地步。他回答他全心同意。 和這個胸外科醫生打交道不多。感覺到他似乎很霸道,我行我素。讀他的短信,感覺到他和這個病入有很久的醫患關係,關心這個病入,認為這個病入安慰治療是很大的錯誤。憤憤不平。這樣的醫生是好醫生, 也許好醫生都有點我行我素。 回頭再思考這個病人究竟發生了什麼。心源性休克不可能。心源性休克,沒有治療一晚上不死就是奇蹟。不但沒死,還看起來和正常人差不多,更不可能。這個也許病人是恐慌發作(panic attack)。 但僅僅恐慌發作,不可能引起肺水腫,雖然恐慌是呼吸困難的原因之一。 如果不是心源性休克,肺水腫的原因是什麼? 找不到原因,我決定對症治療。重新上利尿劑,減少肺水腫。上速尿 20 mg 靜脈注射,一天三次。這是很低的劑量,因為我擔心利尿太快,使血壓下降。 另外加上病人的midodrine, 保持血壓穩定。病人有心衰冠心病,還應該開很多藥物。我暫時不想上,把問題搞的太複雜。另外心血管醫生也在看病人。這個心血管醫生是很盡心盡力的醫生,雖然不少時候我不同意他的治療。這些長期用藥,他是沒有問題的。 下完醫囑。我想起這個病入的胸片,嚴重肺水腫。但是查體的時候肺上幾乎沒有濕羅音,肺上沒有什麼水腫。 下肢也沒有水腫。難道一晚上沒治療,肺水腫自己就消失了? 我決定再作一個胸片。下午胸片回來,肺水腫雖然沒有完全消失,至少消失了3/4。 這個病人,肺水腫確實自行大部分消失。 這是什麼問題?這叫瞬間肺水腫(Flash pulmonary edema),顧名思義,就是肺水腫突然來,突然去。瞬間肺水腫的發病機理是什麼?UPTODATE 說:瞬間肺水腫是因為左心室內壓力突然升高,血液無法回到左心室,滯留肺臟,引起肺水腫。什麼原因引起左心室內壓力突然升高?UPTODATE 沒有解釋。左心室內壓力突然升高本身只是一個假設。沒有研究證實,大概也沒有辦法研究,來不及研究,肺水腫已經消失了。 我總共遇上3-4個瞬間肺水腫病人。這些病人往往有嚴重的心臟病心衰、嚴重慢性肺阻或者肺氣腫。我認為這種病人,因為什麼誘因如恐慌、過敏、心動過速等等,心臟收縮功能突然短暫下降。因為本身代償功能差,稍微一點異常,就引起連鎖反應肺水腫。誘因很快消失。於是恢復原狀,肺水腫消失。 第三天,我再作一個胸片。和第二天下午的胸片一樣。估計病人平時肺臟就是那樣,有肺水腫,但沒有嚴重到呼吸困難,氧飽和度下降的程度。 讀了一下心血管醫生的逐日誌。心血管醫生搞不清楚病人為什麼肺水腫突然來,突然去。沒有瞬間肺水腫的概念。我第一次第二次遇到這種病人,也搞不清楚。兩次以後,沒有答案感到苦惱。於是查UPTODATE,搜索“突然發生的肺水腫”。找來找去,終於找到答案。 病人又住了2天,出院。 病人出院時,我想,當初收他入院的醫生,診斷心源性休克有沒有錯? 讓病人安慰治療有沒有錯?入院時所有的症狀體徵胸片化驗,可以說是典型的心源性休克。診斷沒錯。病人有一個含含糊糊的文件,容易讓醫生想到病人不願意治療。病人的女兒也同意安慰治療。我如果收這個病人,也會下同樣的診斷,同樣的安慰治療。入院後,有了更多的信息,發現當初判斷有誤,自然應該改變診斷治療。 這個病人如果不是安慰治療,繼續插管。運氣好的,折騰5-6天拔管。運氣不好的,說不定一兩個星期沒法拔管,最後氣管切開,長期上呼吸機。運氣更不好的,呼吸機引起肺炎,敗血症休克,治療無效。最後真的安慰治療,死亡。 收病人的這個醫生,活馬當死馬醫,活馬當死馬不醫,也許反而救了病人一命。至少省了一兩個星期的窮折騰。 |
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