我所了解的中美醫學教育和醫療體系之差異

轉載自中國醫學科學院院報2003－9－21

協和醫大醫療系96級 張曉松

幾個月前， 我作為中國協和醫科大學學生代表之一赴美國加州大學舊金山分校醫學院（UCSF）學習. 短短兩個月的臨床實習令我終生難忘。在美國實習期間，我有幸了解到一些中美醫學教育和醫療體系的差別，希望我的總結能為協和的發展盡一份微薄之力。以下分為四部分，分別闡述我所觀察到的中美醫學生、醫生、醫療體系和臨床教學之間的種種差異。

醫學生

去美國之前。我一直以為中國學生是最刻苦用功的學生， 中國教育制度也是全世界最嚴格的，但是在UCSF的學習過程中，我深深地為美國醫學生的勤奮自律所折服。在幾所不同醫院實習時， 我遇到了許多三年級和四年級的醫學生，他們對於臨床工作學習的態度是非常主動積極的。在San Francisco General Hospital(SFGH)的創傷外科，學生每天早晨五點半起床，在六點半查房前要看自己所管的病人，並完成病程記錄。而我從未聽過哪個學生報怨工作太辛苦。在創傷外科的第一天，我就得到了一個呼機和一間值班室。我要每三天值一個24小時班，隨時準備奔到急診室幫助醫生處理911急診病人。有幾次值班時，我在夜裡2點鐘左右被呼機尖銳的叫聲驚醒，急急忙忙跑到急診室搶救911病人，但每次總是美國醫學生比我先到，並早已穿好鉛衣，準備就續。他的眼上絲毫沒有睡意，只有專注與熱切，我不禁暗自佩服。

與中國學生不同，美國醫學生的工作學習非常緊張與忙碌，經常不能按時吃中午飯甚至晚飯他們這麼大的幹勁兒是從何而來呢？我認為，他們的工作熱情主要來自兩方面：對從醫的執着信念和讀醫學院的巨額費用。首先，興趣是最好的老師.美國醫學院的錄取資格中要求申請者至少有一個學士學位而經過本科教育的學生們已學會獨立、理智地思考問題，並能對目己的未來職業做出合理的抉擇因此在美國上醫學院絕非一時熱情，卻是經過深思熟慮的堅定選擇。而中國學生決定上醫學院時還只是不到20歲的高中畢業生，許多人對於未來一生職業的選擇尚欠成熟，對於醫學院的艱苦也毫無思想準備，所以在求學中遇到困難時不免要喪失耐心與熱情，甚至失生了學醫的興趣。其次，美國醫學院的巨額費用和在美行醫的豐厚收入時刻強烈地激勵着美國醫學生；由於學費高得像天文數字，大部分醫學生要向銀行貸款，有些醫生到了50多歲才還清這筆貸款。此外，美國醫生享有較高的社會地位和經濟待遇。因此，美國醫學生非常珍惜在校期間的培訓，絲毫不敢怠慢。

在UCSF生活學習期間，我還發現醫學生另一獨特之處，那就是他們的小組學習。中國學生喜歡上自習，而美國人雖然以獨立自主聞名，卻非常喜愛參加小組學習。在UCSF圖書館中就有許多小房間專供小組學習，這些房間非常搶手，往往要提前預定才行。通常三至六個學生聚在一起，討論問題或一起學習某一章節。我認為小組學習至少可以培養學生三個方面的能力：1. 合作精神，在共同解決一個問題的時候，學生們可以學會容忍一接受他人的意見。2、表達能力:在小組學習中參與者要訓練清楚並簡潔地表達自己思想的能力.3、啟發創造性：在討論中可以受到他人的啟迪而激發自己的靈感。難怪美國人如此重視團隊精神和創造精神並且個個都是個雄辯家這與他們所受的教育是分不開的。

醫生

美國醫生非常重視循證醫學。 UCSF Medical Center的內分泌專科醫生總是根據最新文獻報導和薈萃分析治療病人及進行臨床教學。每周三上午都會有一個文獻討論會，由第一年內分泌專科醫生提供一個病例及相關的文獻報導教授們就其結論的可信性與可行性進行討論，並從中得到啟迪。而在中國，臨床醫學更注重個人經驗與大規模臨床薈萃分析相比，這是缺乏代表性與科學性的。現在我們已開始認識到這個問題，協和醫院也正在積極地宣傳與推廣循征醫學在中國醫學領域中的應用。

美國臨床醫生除了在學術上一絲不苟之外，他們對病人的尊重與關心也深深感動了我。美國醫生日常工作中點點滴滴的小事都體現了他們對病人隱私權的尊重。比如，不管時間多緊醫生與醫學生都要進行自我介紹，如果要旁觀也一定要先徵求病人的同意；在給病人查體時要求絕對不許另一個病人在場；行HIV檢查前要先徵得病人的同意否則醫生無權檢查；即使不提病人的姓名，醫護人員也從來不在有旁人在場的情況下討論病人的病情.相比之下，中國醫生在處理醫患關係中常常會忽視對病人隱私權的保護。這主要基於兩點原因，首先，美國社會整體上都非常重視隱私權從為其神聖不可侵犯，如果被侵犯，任何人都可以控告其醫生。其次，美國衛生資源的豐富使其無論在門診還是病房都能做到一人一屋的待遇.有時病房中也有兩到三個病人同住一屋的情況，但他們之間肯定有一個厚厚的帘子隔開。而在中國，門診多是幾名醫生共用一間屋子，病房中也是同性別病人混住在一間大屋子中。誰干點兒什麼，別入都看得清清楚楚，這種就醫情況很難使病人的隱私權得到完全的保護。但是，中國醫生不應就此而忽視病人的隱私權，而應在中國國情基礎上儘量尊重病入的權力。

美國醫生另一個讓我欽佩之處是他們對待病人的態度非常和藹，一言一行全是從病人的利益出發。我和Dr.Tulsky兩人負責SFGH艾滋病會診工作。在精神科病房中有我們一位患艾滋病腦痴和失語的病人，他非常孤僻，不與住任何人交流。我們第一次去看他時，Dr.Tulsky對這個病人十分關心，坐在他的床邊，耐心地慢慢對他說一定要竭盡全力幫助他。因病人不能說話，Dr.Tulsky便把自己的筆和紙遞給他，讓其在上面寫字表達思想。Dr.Tulsky對待病人的實際行動使我深受感觸，並改變了我對艾滋病病人的恐懼心理。在她的鼓勵下，我經常獨自與艾滋病病人“親密接觸”，握手、問病史、查體，樣樣都幹得很出色，這對於一名中國醫學生來說是個很大的進步。

醫療體系

美國醫療系統中有兩種職業是我們中國所沒有的，即醫學社會工作音和家庭醫生。這兩類人是美國醫療保健體系得以高效正常運轉的基石。

醫學社會工作者主要負責幫助人們尋找各種醫療保健服務，向那些有重病或慢性病的人提供支持，幫助無家可歸者、吸毒者及受虐待兒童渡過難關，以及為病人尋找合法的衛生資源和經濟援助。他們的工作絲毫不輕鬆，其工作對象多數來自於社會底層，需要耐心、同情心、一定的體力和解決問題的能力與技藝才能勝任。我在艾滋病科輪轉時，一個名叫Roswell的社會工作者曾帶我隨訪一名變性的艾滋病病人.我們來到舊金山最亂的一個街區、路上時不時有人向我們要錢，據說那裡的街頭巷尾常有毒品交易的蹤跡。我緊緊跟在Roswell身後，來到那位變性音的家中。Roswell對待他就像朋友一樣親切， 問他為什麼不繼續堅持HARRT治療，並鼓勵他振作精神。當得知病人這幾天情緒非常低落時，便留下一個電話號碼，讓其與某個治療抑鬱症的組織聯繫。雖然這只是短短的一次家訪病人，卻足以讓我對美國醫學社會工作者的工作肅然起敬。事後Roswell告訴我要想成為一名成功的社會工作者，關鍵就是一個字：Respect，尊重所有的人。

在中國，我們並不急需醫學社會工作者，因為大部分病人背後都有家庭的全力支持，而孝敬老人也是中國多年的傳統美德。此外即使有社會工作者的幫助，也很難在中國找到許多慈善團體或商業集團來資助這些社會底層的人們。然而，中國卻非常需要引進美國的家庭醫生制度，他們是整個美國醫療保健體系的看門人，有着舉足輕重的作用。

在中國，像協和醫院這樣的三級醫院總是人滿為患而一級醫院的病人則少得可憐。造成這種局面的主要原因就是我們沒有轉診制度，並且在各級醫院看病的價格全都一樣，因此任何人哪怕只是得了感冒這樣的小病都可以來看協和醫院的教授。相形之下，美國的轉診制度就大大緩解了三級醫院的壓力，也為病人節省了時間與金錢。在美國看病要完經過家庭醫生的診治，並由其決定是否需要轉診到專科醫院進一步治療。在UCSF內分泌門診，一個醫生可以花將近一個小時的時間回答一個病人各種各樣的問題，並進行疾病教育。我跟着許多醫生看門診，發現他們在病人離開之前都要問同樣一個問題，那就是“你還有別的問題嗎”而中國醫生最怕病人有沒完沒了的問題，誰讓門口還等了那麼多焦急的病人呢?美國醫生一個上午看的病人數量是沒法跟中國醫生相比的，但很顯然，人家的服務質量是我們望塵莫及的。有幸的是，中國醫療體系改革也己注意到這一突出的醫療資源分配不平均的問題，並在積極地籌措建立起有中國特色的家庭醫生體系和轉診制度。

臨床教學

美國的臨床教學活動是非常系統而頻繁的，每天早晨有病例討論，中午有講座，每周還有一次大查房.在VA的普內科，住院總只負責教學，其他一概不管。每天早晨的病例討論完全由住院總主持，輪流由一名住院醫挑一個病房中比較複雜的病例，並匯報該病例，住院總適時打斷，並提出問題，如下一步檢查什麼，此時可能的診斷是什麼，如何治療等等。所有的住院醫都非常積極地參與討論，住院總也會時不時地點名。每天的討論激烈又精彩，大家群策群力能列出十餘條鑑別診斷，再根據病例的逐步揭示而—一排除。我們幾個交換學生最愛聽這種病例討論，心底不禁暗暗佩服住院總淵博的醫學知識、美國住院醫的積極參與精神以及他們持之以恆每日一練的勁頭。每次討論時都會有至少一個教授在場，但很少發言，僅僅是旁聽，偶爾提一兩個問題。在這種訓練下出來的住院醫可以很快在臨床工作中獨當一面。

相比之下， 我們的臨床教學仿佛進入了一個惡性循環。由於病人多，臨床工作量大，而住院醫水平有限，使得主治醫的工作壓力非常大、很少能擠出時間教學。住院醫得不到良好的教學訓練，就更加依賴主治醫，而且也很難為醫學生傳授知識。在協和，我們雖然也經常有臨床教學活動但卻總是教授們的一言堂，住院醫巡診也退化成了教授講課。久而久之，住院醫和醫學生們都養成了只聽權威發言的習慣，對同事之間的討論意見毫無興趣。因而對於病例討論也顯得非常不積極。或許美國住院醫積極參與病例討論可能是美國小組學習的一個延續。而在中國從小學到大學，教條式灌輸知識的教學方法導致我們在工作中也沿用這種被動的教學模式。在這種教學體系下成長起來的醫生，有多少能有效地學到豐富的臨床知識又有多少將來會熱衷於臨床教學呢？此外，中國沒有完善的醫學繼續教育系統，因而很難避免醫療隊伍知識的老化。美國法律規定醫生要在一定時間內修滿足夠的醫學繼續教育的學分，否則便會被吊銷行醫執照。這項嚴格的規定也督促每一名醫生必須不斷更新醫學知識，從而確保了醫療服務的質量。

另一個中美醫學教育體制中的巨大差別是，美國住院醫和醫學生有更多的獨立看門診病人的機會。在普通門診，主治醫師很少第一個看病人，而是由住院醫及三四年級的醫學生先問病史查體，再向主治醫匯報之後主治醫一般也不會馬上去看病人，而是先與住院醫或醫學生一對一地討論這個病例，從該病人身上最大限度地培養臨床思維的能力。這種實戰的教育方式的確有事半功倍的效果。由於住院醫和醫學生幫助主治醫看病，一方面鍛煉了自己，另一方面也減輕了主治醫的工作負擔，使他們有更多的時間和精力誨人不倦。

總之，我在 UCSF臨床實習階段的收穫是非常豐富的，不僅接受了一流的學術教育，還了解到另一種醫療體系制度的優缺點，開闊了眼界。我希望有更多的同學可以從UCSF交換學生項目中直接或間接地獲益。也希望我的學習報告可以使協和人更清楚地看到自己的優缺點。多鼓勵並開展小組學習，培養合作精神和創造力，鍛煉口才。加強臨床教學的力度，培養每一個人的教學意識。只有這樣協和才能更上一層樓。