我所了解的中美医学教育和医疗体系之差异

转载自中国医学科学院院报2003－9－21

协和医大医疗系96级 张晓松

几个月前， 我作为中国协和医科大学学生代表之一赴美国加州大学旧金山分校医学院（UCSF）学习. 短短两个月的临床实习令我终生难忘。在美国实习期间，我有幸了解到一些中美医学教育和医疗体系的差别，希望我的总结能为协和的发展尽一份微薄之力。以下分为四部分，分别阐述我所观察到的中美医学生、医生、医疗体系和临床教学之间的种种差异。

医学生

去美国之前。我一直以为中国学生是最刻苦用功的学生， 中国教育制度也是全世界最严格的，但是在UCSF的学习过程中，我深深地为美国医学生的勤奋自律所折服。在几所不同医院实习时， 我遇到了许多三年级和四年级的医学生，他们对于临床工作学习的态度是非常主动积极的。在San Francisco General Hospital(SFGH)的创伤外科，学生每天早晨五点半起床，在六点半查房前要看自己所管的病人，并完成病程记录。而我从未听过哪个学生报怨工作太辛苦。在创伤外科的第一天，我就得到了一个呼机和一间值班室。我要每三天值一个24小时班，随时准备奔到急诊室帮助医生处理911急诊病人。有几次值班时，我在夜里2点钟左右被呼机尖锐的叫声惊醒，急急忙忙跑到急诊室抢救911病人，但每次总是美国医学生比我先到，并早已穿好铅衣，准备就续。他的眼上丝毫没有睡意，只有专注与热切，我不禁暗自佩服。

与中国学生不同，美国医学生的工作学习非常紧张与忙碌，经常不能按时吃中午饭甚至晚饭他们这么大的干劲儿是从何而来呢？我认为，他们的工作热情主要来自两方面：对从医的执着信念和读医学院的巨额费用。首先，兴趣是最好的老师.美国医学院的录取资格中要求申请者至少有一个学士学位而经过本科教育的学生们已学会独立、理智地思考问题，并能对目己的未来职业做出合理的抉择因此在美国上医学院绝非一时热情，却是经过深思熟虑的坚定选择。而中国学生决定上医学院时还只是不到20岁的高中毕业生，许多人对于未来一生职业的选择尚欠成熟，对于医学院的艰苦也毫无思想准备，所以在求学中遇到困难时不免要丧失耐心与热情，甚至失生了学医的兴趣。其次，美国医学院的巨额费用和在美行医的丰厚收入时刻强烈地激励着美国医学生；由于学费高得像天文数字，大部分医学生要向银行贷款，有些医生到了50多岁才还清这笔贷款。此外，美国医生享有较高的社会地位和经济待遇。因此，美国医学生非常珍惜在校期间的培训，丝毫不敢怠慢。

在UCSF生活学习期间，我还发现医学生另一独特之处，那就是他们的小组学习。中国学生喜欢上自习，而美国人虽然以独立自主闻名，却非常喜爱参加小组学习。在UCSF图书馆中就有许多小房间专供小组学习，这些房间非常抢手，往往要提前预定才行。通常三至六个学生聚在一起，讨论问题或一起学习某一章节。我认为小组学习至少可以培养学生三个方面的能力：1. 合作精神，在共同解决一个问题的时候，学生们可以学会容忍一接受他人的意见。2、表达能力:在小组学习中参与者要训练清楚并简洁地表达自己思想的能力.3、启发创造性：在讨论中可以受到他人的启迪而激发自己的灵感。难怪美国人如此重视团队精神和创造精神并且个个都是个雄辩家这与他们所受的教育是分不开的。

医生

美国医生非常重视循证医学。 UCSF Medical Center的内分泌专科医生总是根据最新文献报导和荟萃分析治疗病人及进行临床教学。每周三上午都会有一个文献讨论会，由第一年内分泌专科医生提供一个病例及相关的文献报导教授们就其结论的可信性与可行性进行讨论，并从中得到启迪。而在中国，临床医学更注重个人经验与大规模临床荟萃分析相比，这是缺乏代表性与科学性的。现在我们已开始认识到这个问题，协和医院也正在积极地宣传与推广循征医学在中国医学领域中的应用。

美国临床医生除了在学术上一丝不苟之外，他们对病人的尊重与关心也深深感动了我。美国医生日常工作中点点滴滴的小事都体现了他们对病人隐私权的尊重。比如，不管时间多紧医生与医学生都要进行自我介绍，如果要旁观也一定要先征求病人的同意；在给病人查体时要求绝对不许另一个病人在场；行HIV检查前要先征得病人的同意否则医生无权检查；即使不提病人的姓名，医护人员也从来不在有旁人在场的情况下讨论病人的病情.相比之下，中国医生在处理医患关系中常常会忽视对病人隐私权的保护。这主要基于两点原因，首先，美国社会整体上都非常重视隐私权从为其神圣不可侵犯，如果被侵犯，任何人都可以控告其医生。其次，美国卫生资源的丰富使其无论在门诊还是病房都能做到一人一屋的待遇.有时病房中也有两到三个病人同住一屋的情况，但他们之间肯定有一个厚厚的帘子隔开。而在中国，门诊多是几名医生共用一间屋子，病房中也是同性别病人混住在一间大屋子中。谁干点儿什么，别入都看得清清楚楚，这种就医情况很难使病人的隐私权得到完全的保护。但是，中国医生不应就此而忽视病人的隐私权，而应在中国国情基础上尽量尊重病入的权力。

美国医生另一个让我钦佩之处是他们对待病人的态度非常和蔼，一言一行全是从病人的利益出发。我和Dr.Tulsky两人负责SFGH艾滋病会诊工作。在精神科病房中有我们一位患艾滋病脑痴和失语的病人，他非常孤僻，不与住任何人交流。我们第一次去看他时，Dr.Tulsky对这个病人十分关心，坐在他的床边，耐心地慢慢对他说一定要竭尽全力帮助他。因病人不能说话，Dr.Tulsky便把自己的笔和纸递给他，让其在上面写字表达思想。Dr.Tulsky对待病人的实际行动使我深受感触，并改变了我对艾滋病病人的恐惧心理。在她的鼓励下，我经常独自与艾滋病病人“亲密接触”，握手、问病史、查体，样样都干得很出色，这对于一名中国医学生来说是个很大的进步。

医疗体系

美国医疗系统中有两种职业是我们中国所没有的，即医学社会工作音和家庭医生。这两类人是美国医疗保健体系得以高效正常运转的基石。

医学社会工作者主要负责帮助人们寻找各种医疗保健服务，向那些有重病或慢性病的人提供支持，帮助无家可归者、吸毒者及受虐待儿童渡过难关，以及为病人寻找合法的卫生资源和经济援助。他们的工作丝毫不轻松，其工作对象多数来自于社会底层，需要耐心、同情心、一定的体力和解决问题的能力与技艺才能胜任。我在艾滋病科轮转时，一个名叫Roswell的社会工作者曾带我随访一名变性的艾滋病病人.我们来到旧金山最乱的一个街区、路上时不时有人向我们要钱，据说那里的街头巷尾常有毒品交易的踪迹。我紧紧跟在Roswell身后，来到那位变性音的家中。Roswell对待他就像朋友一样亲切， 问他为什么不继续坚持HARRT治疗，并鼓励他振作精神。当得知病人这几天情绪非常低落时，便留下一个电话号码，让其与某个治疗抑郁症的组织联系。虽然这只是短短的一次家访病人，却足以让我对美国医学社会工作者的工作肃然起敬。事后Roswell告诉我要想成为一名成功的社会工作者，关键就是一个字：Respect，尊重所有的人。

在中国，我们并不急需医学社会工作者，因为大部分病人背后都有家庭的全力支持，而孝敬老人也是中国多年的传统美德。此外即使有社会工作者的帮助，也很难在中国找到许多慈善团体或商业集团来资助这些社会底层的人们。然而，中国却非常需要引进美国的家庭医生制度，他们是整个美国医疗保健体系的看门人，有着举足轻重的作用。

在中国，像协和医院这样的三级医院总是人满为患而一级医院的病人则少得可怜。造成这种局面的主要原因就是我们没有转诊制度，并且在各级医院看病的价格全都一样，因此任何人哪怕只是得了感冒这样的小病都可以来看协和医院的教授。相形之下，美国的转诊制度就大大缓解了三级医院的压力，也为病人节省了时间与金钱。在美国看病要完经过家庭医生的诊治，并由其决定是否需要转诊到专科医院进一步治疗。在UCSF内分泌门诊，一个医生可以花将近一个小时的时间回答一个病人各种各样的问题，并进行疾病教育。我跟着许多医生看门诊，发现他们在病人离开之前都要问同样一个问题，那就是“你还有别的问题吗”而中国医生最怕病人有没完没了的问题，谁让门口还等了那么多焦急的病人呢?美国医生一个上午看的病人数量是没法跟中国医生相比的，但很显然，人家的服务质量是我们望尘莫及的。有幸的是，中国医疗体系改革也己注意到这一突出的医疗资源分配不平均的问题，并在积极地筹措建立起有中国特色的家庭医生体系和转诊制度。

临床教学

美国的临床教学活动是非常系统而频繁的，每天早晨有病例讨论，中午有讲座，每周还有一次大查房.在VA的普内科，住院总只负责教学，其他一概不管。每天早晨的病例讨论完全由住院总主持，轮流由一名住院医挑一个病房中比较复杂的病例，并汇报该病例，住院总适时打断，并提出问题，如下一步检查什么，此时可能的诊断是什么，如何治疗等等。所有的住院医都非常积极地参与讨论，住院总也会时不时地点名。每天的讨论激烈又精彩，大家群策群力能列出十余条鉴别诊断，再根据病例的逐步揭示而—一排除。我们几个交换学生最爱听这种病例讨论，心底不禁暗暗佩服住院总渊博的医学知识、美国住院医的积极参与精神以及他们持之以恒每日一练的劲头。每次讨论时都会有至少一个教授在场，但很少发言，仅仅是旁听，偶尔提一两个问题。在这种训练下出来的住院医可以很快在临床工作中独当一面。

相比之下， 我们的临床教学仿佛进入了一个恶性循环。由于病人多，临床工作量大，而住院医水平有限，使得主治医的工作压力非常大、很少能挤出时间教学。住院医得不到良好的教学训练，就更加依赖主治医，而且也很难为医学生传授知识。在协和，我们虽然也经常有临床教学活动但却总是教授们的一言堂，住院医巡诊也退化成了教授讲课。久而久之，住院医和医学生们都养成了只听权威发言的习惯，对同事之间的讨论意见毫无兴趣。因而对于病例讨论也显得非常不积极。或许美国住院医积极参与病例讨论可能是美国小组学习的一个延续。而在中国从小学到大学，教条式灌输知识的教学方法导致我们在工作中也沿用这种被动的教学模式。在这种教学体系下成长起来的医生，有多少能有效地学到丰富的临床知识又有多少将来会热衷于临床教学呢？此外，中国没有完善的医学继续教育系统，因而很难避免医疗队伍知识的老化。美国法律规定医生要在一定时间内修满足够的医学继续教育的学分，否则便会被吊销行医执照。这项严格的规定也督促每一名医生必须不断更新医学知识，从而确保了医疗服务的质量。

另一个中美医学教育体制中的巨大差别是，美国住院医和医学生有更多的独立看门诊病人的机会。在普通门诊，主治医师很少第一个看病人，而是由住院医及三四年级的医学生先问病史查体，再向主治医汇报之后主治医一般也不会马上去看病人，而是先与住院医或医学生一对一地讨论这个病例，从该病人身上最大限度地培养临床思维的能力。这种实战的教育方式的确有事半功倍的效果。由于住院医和医学生帮助主治医看病，一方面锻炼了自己，另一方面也减轻了主治医的工作负担，使他们有更多的时间和精力诲人不倦。

总之，我在 UCSF临床实习阶段的收获是非常丰富的，不仅接受了一流的学术教育，还了解到另一种医疗体系制度的优缺点，开阔了眼界。我希望有更多的同学可以从UCSF交换学生项目中直接或间接地获益。也希望我的学习报告可以使协和人更清楚地看到自己的优缺点。多鼓励并开展小组学习，培养合作精神和创造力，锻炼口才。加强临床教学的力度，培养每一个人的教学意识。只有这样协和才能更上一层楼。