幾個校友群友問如何治療房顫。系統講一講房顫，以後好偷懶，不用再回答。

什麼是房顫？顧名思義，就是心房顫抖。心房本來一直收縮舒張，房顫就失去了這個功能。

看心電圖，房顫看不到心房的P 波，只有一條顫抖的線，

看心電圖診斷房顫，房顫波自然可以確定診斷。 但更重要的，是心電圖的節律。叫不規則地不規則（irregularly irregular)。有些心電圖不規則，如早搏，二聯律三聯律，雖然不規則，但這種不規則有規律可循。而房顫的不規律完全沒有規律。

群友 1：抱歉打斷一下你的課。能否給個標準無比正常的心電圖？謝謝！

房顫根據持續性長短，可以分為：
1 陣發性，短暫發作，然後恢復竇性節率。
2 持續性（Persistent)， 持續7天以內。
3 長持續性，超過12個月
4 永久性：
這些分類沒有什麼臨床意義。不管什麼類，治療都一樣。

房顫的病理機制是什麼？正常心臟電傳導，竇房結髮出一個電脈衝，從竇房結傳到整個心房，引起心房收縮。同時經過房室結，希氏束，普氏纖維，傳到心室，引起心室收縮。房顫是心房內多個起搏點, 往往位於肺靜脈連接左心房的地方。這些起搏點發出多個電脈衝，沒有規則，互相抵消。整個心房，被這些弱小而且短暫的電波刺激來刺激去，無法統一行動收縮，成了亂顫。還有一種情況是心房內形成幾個電流環路，電流來回流動。結果也是一樣，心房無法收縮舒張，只是亂顫。

JAMA 2001:285:2370

房顫可以說是老年病，或者說年齡是最大的危險因素。85以上的男性， >10% 發生房顫。而55歲以下，不到0.5%。自然還有其它危險因素。可以說所有心血管疾病都是危險因素。高血壓，冠心病，瓣膜病，心室心房肥厚……。此外，肺臟疾病，睡眠呼吸暫停，甲亢，肥胖。不管什麼危險因素，就心房而言，是心房擴大，心房壁炎症，白血病浸潤，細胞死亡，纖維化。

房顫有什麼危害？
1 引起中風。正常心房收縮舒張，血液從靜脈流進心房，從心房流入心室。房顫，心房只是顫抖，部分血流在心房內或者流動緩慢，或者流動不平穩，因此可能形成血凝塊。這些血凝塊就留在心房，也不是大問題。但是可能流出心房，心室，流進腦袋，堵塞一個動脈，就造成中風
2 心跳突然過快過慢，導致血壓下降，病人暈厥。
3 頻繁發作的心動過速，導致病人心悸，眩暈，呼吸困難。
4 長期心動過速，超過130次/分鐘，心臟過度勞累，最後發展成心衰。

治療說起來簡單。 1 控制心率（rate control)。 2 控制節律(rhythm control)。3 抗凝。

房顫的治療，往往要決定是控制心率還是控制節律。實際上，房顫總是要控制心率，不能讓心率太快。在控制心率的基礎上，決定是不是還要控制節律。為什麼要控制心率？道理很簡單，心率太快（常見）太慢都引起症狀，降低血壓。為什麼要控制節律？房顫，心房失去了收縮舒張功能，因此失去了推動血液流動的功能。一種看法是：這沒什麼關係。血液流動的能量主要來自心室的收縮和舒張。心室舒張，把血液從心房吸入心室。心室收縮，把血液從心室射出心臟。沒有心房，血液照樣流動。但是也可以爭辯。 心房收縮舒張提供的血流動力雖然低於心室，仍然不可缺少。心輸出量，心室的貢獻是70-80%，心房的貢獻是20-30%。如果心室功能正常，失去20-30%的動力，也許可以保持足夠的血液循環。但是心衰病人，失去這20-30%，就是大問題。控制節律，從理論上說，是必要的，至少對心衰而言。

循證醫學，證據說話。理論是指導性的，理論是不可少的，但理論不少時候是蒼白的。控制心率，控制節律，哪一個更好，有5個經典的臨床試驗。
1 AFFIRM trial（The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ）
2 RACE trial (Rate control versus electrical cardioversion for atrial fibrillation)
3 AF-CHF trial (Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure)
4 CASTLE-AF study(Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure )
5 EAST-AFNET (Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation)
前3個比較老，後兩個比較新。很多臨床研究，研究人員花了點功夫取名，既反應試驗內容，又讓縮寫容易記住。

1 AFFIRM trial（The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ）。文章2002年發表。

4060 病人，分成兩組，一組控制心率，一組控制節律，跟蹤5年。節律控制組，5年死亡率還要高一點，但是統計沒有顯著性。控制心率和控制節律，後果沒有區別。

節律控制，都是用藥物，沒有消融手術。

結論：用心律控制不比用心率控制提供生存優勢，但心率控制策略有潛在優勢，例如藥物不良反應風險較低。作者更傾向心率控制。

2 RACE trial (Rate control versus electrical cardioversion for atrial fibrillation)

研究結果2002 年發表。總共只有261個病人，這些病人有心衰，2 到3級。觀察指標：心血管疾病死亡率，心衰住院、血栓栓塞和安起搏器發生率。
2.3 +/- 0.6年後，心率控制組，上述異常發生率22.3%；節律控制組 24.4%。
亞組分析：心血管疾病死亡率，心衰住院率，出血，心率控制組更多。血栓栓塞，藥物不良反應，安起搏器，節律控制組更多。

作者的結論是：對於輕度至中度 CHF 患者，心率控制並不遜於心律控制。但是，如果能夠維持竇性心律，則結果可能會改善。需要進行前瞻性隨機試驗來證實這些結果。我認為這個結果，節律控制也許好一點，但是被不良反應抵消了很多。綜合比較，兩者不相上下。

3 AF-CHF trial。臨床試驗的名稱很清楚，研究心衰加房顫的病人，控制心律還是控制節律好。實際上Race 的研究也一樣。研究結果發表於2008年。

1376個病人，房顫加心衰。分成心率控制和節律控制兩組，追蹤37個月。心血管疾病死亡率，全因死亡率，中風發生率，心衰惡化住院率。所有這些，兩組都沒有區別。

心血管疾病死亡率。

上面三個隨機臨床試驗，是房顫的經典試驗。因為這三個試驗結果。今天的標準治療就是心率控制。三個試驗相對較老。有人爭辯說，這些臨床研究節律控制療效不優於心率控制，是因為節律控制都是用藥物。藥物控制節律效果並不好，但是不能因此說，節律控制本身就不優於心率控制。y

4 2018年來了一個CASTLE-AF study(Catheter Ablation for Atrial Fibrillation With Heart Failure) ，比較射頻消融和藥物治療房顫加心衰的優劣。

363個房顫加心衰病人，分成射頻消融和藥物治療兩組，跟蹤 37.6±20.4 個月。 藥物治療組死亡率、心衰惡化住院率和心血管疾病死亡率，高於射頻消融組。

這個臨床研究比較射頻消融與藥物控制節律的優劣,並沒有比較心率控制和節律控制。可以推理說：因為射頻消融節律控制優於藥物節律控制，而藥物節能控制與心率控制不相上下，所以射頻消融節律控制優於心率控制。但是推理不能作為臨床證據。要證明射頻消融節律控制優於心率控制，就得來一個臨床試驗比較射頻消融節律控制與心率控制。

5 2020年NEJM發表了最新的研究結果，EAST-AFNET 
N Engl J Med 2020;383:1305-1316

病人平均年齡是70歲，中位數房顫時間36天，有各種疾病，高血壓、糖尿病、慢性腎功不全、心衰。

對於這種病人，節律控制（19.4% 射頻消融）與心率控制比較，5年心血管疾病死亡率從1.3%降到1%；中風發生率從0.9%降到0.6%。

綜合上面5個臨床研究結果，除了EAST-AFNET研究的人群外（≥60歲，1年內新診斷出房顫，伴有一個或多個慢性疾病），沒有證據證明節律控制優於心率控制。射頻消融節律控制也許優於心理控制，但是缺乏臨床研究證據。

現在的推薦，和以前差別不大。大部分病人，只需要心率控制。少數病人需要節律控制，指征是：
1 症狀嚴重，發作頻繁，影響生活工作，特別是相對年輕的人。
2 EAST-AFNET 的病人群體： 70歲或更老的病人，房顫發作一年之內，除了房顫，還有高血壓，心衰，慢性腎功不全，糖尿病的病人。

節律控制的方法之一是藥物控制。藥物很多，amiodarone, dronedarone, propafenone, flecainide, sotalol, disopyramide, and dofetilide。效果最好的是胺碘酮（Amiodarone)。不過，我碰上的用胺碘酮的房顫病人，幾乎沒有一個恢復了竇性心律。或者說我遇到的這類病人，胺碘酮對節律控制無效，對控制心率效果不錯。

另外就是射頻消融。

消融術就是在肺靜脈周圍燒一圈，使肺靜脈內和周圍的電流不能傳到心房。除了射頻消融，還可以採用冷凍，激光或者微秒高壓電脈衝來消融。

消融術療效如何？一年之內，70-80% 保持竇性節律，以後越來越多的病人返回房顫。比藥物效果好得多。

除了控制心率，控制節律。房顫另一個治療就是抗凝。

以前侃過，房顫容易引起中風，因為房顫容易引起血液凝固，形成小的血凝塊。這些血凝塊流出心臟，留到腦袋，就引起中風。治療，或者預防中風的措施，就是抗凝。老百姓把抗凝藥叫Blood thinner。不是所有的房顫病人都需要抗凝。是不是需要抗凝，取決於中風危險大小。計算風險的公式叫CHADS2VASC 分數。

CHADS2VASC Score
危險因素    分數
Congestive heart failure  1
Hypertension 1
Age >75  2
Diabetes  1
Stroke/TIA/Systemic embolism  2
Vascular disease  1
Age 65-74  1
Sex (female)  1

CHADS2VASC 分數 1年中風發生率%
0   0.2
1    0.6
2   2.2
3   3.2
4   4.8
5   7.2
6   9.7
7  11.2
8  10.8

分數0，不需要抗凝。分數2和2以上，需要抗凝。分數1不好說。推薦是和病人討論是否抗凝。我認為不需要抗凝。

最後把房顫治療總結一下。房顫的治療包括 1 心率控制， 2 或者節律控制。 3 抗凝。心率控制是主流。節律控制的指征是發作頻繁，症狀嚴重，影響生活工作的病人。是否抗凝，取決於中風危險性大小。危險性大小根據CHADS2VASC 分數決定。