我思，故我在。 —笛卡爾

目錄：

一 良醫三大要素
醫德，知識技術，臨床思維的習慣和能力
二 不確定性與量化可能性 — 概率(Probability)
I：臨床充滿不確定性
II: 鐘形曲線與臨床思維
III: 三種概率：簡單概率、複合概率和條件概率
IV: 概率操作與概率誤區
三 不確定性與量化可能性 — 可能性比（Likelihood ratio）
四 循證醫學與證據誤區
五 推理
I: 演繹推理（Deductive Reasoning）
II: 歸納推理（Inductive reasoning）
III: 溯因推理 (Abductive reasoning)
六 兩種臨床思維方式及思維誤區
I： 經驗直覺思維
II： 分析思維
七 理性思維者若干特性[2]
八 臨床思維偏見和誤區[2]
九 我的臨床思維

五 推理

亞里士多德開創了推理。推理（Reasoning）方式有三個：演繹推理（Deductive Reasoning），歸納推理（Inductive Reasoning）和溯因推理（Abductive reasoning）。

I:演繹推理（Deductive Reasoning），是從普遍真理推到個體，結構是三段論（Syllogisms）。
1 如果A包含了C。
2 如果A包含了B。
3 那麼B也包含了C。

舉例：
1 所有人都會死。
2 蘇格拉底是人。
3 因此蘇格拉底會死。

換一個醫學的例子：
1 心肌梗塞病人肌鈣蛋白升高。
2 我的病人肌鈣蛋白升高。
3 我的病人有心肌梗塞。

亞里士多德的觀點是，推理結構的正確，保證了推理結論的正確。在這個醫學例子裡，結構沒錯，但是結論/診斷可能錯了。推理要正確，前提得正確。上述前提也正確，但不是絕對正確。心肌梗塞肌鈣蛋白升高，但不是只有心肌梗塞才引起肌鈣蛋白升高。前提不正確，結論自然不正確。

醫生大概都會演繹推理，有意或無意。推理不是問題，推理簡單化普遍化是個問題，是個陷阱。例如：
1前列腺癌病人前列腺特異抗原（prostate-specific antigen PSA）升高。
2這個病人PSA升高。
3這個病人有前列腺癌。
這個簡單化而且誤導的推理，導致了太多前列腺癌過度診斷過度治療，以及由此而來的心理生理痛苦，個人和社會的經濟負擔。

II:歸納推理（Inductive reasoning），是從個別推到普遍，結構還是三段論。

1 A、B、C、D都包含了F。
2 F 包含了G。
3 A、B、C、D都包含了G。

亞里士多德的例子：
1所有人、馬、騾等都是長壽的。
2所有長壽的動物都是無膽的。
3因此所有人、馬、騾等都是無膽的。

醫學例子，把前面的演繹例子稍微改變而且倒掛起來：
1.我的病人A,B,C,D肌鈣蛋白升高。
2.心肌梗塞病人肌鈣蛋白升高。
3.所有肌鈣蛋白升高心病人都有心肌梗塞。

亞里士多德認為通過歸納推理，就可以根據具體知識掌握普遍知識。但是，普遍知識更是由具體知識總結而來。具體知識要有足夠的量，才能總結出普遍知識。或者說，歸納推理的個體要包括了所有的個體，才能推出普世真理。現實一點說，歸納推理的個體要包括了足夠多的代表性個體，推出的結論才更可能接近普世真理。

三段論演繹歸納推理雖然源遠流長，但是並不複雜，好像是高中（文革高中）的內容。三段論需要兩個絕對正確的前提，以保證結論正確。臨床診斷，需要的遠遠不止一兩個前提或者證據,而且這些前提永遠不會絕對正確, 或者永遠不是唯一正確的前提。蘇格蘭哲學家、經濟學家大衛.休謨（David Hume 1711-1776）就懷疑歸納，認為不能保證結論正確。也許演繹歸納推理對臨床思維、診斷的幫助，不是三段論幫助醫生得出診斷，而是提醒醫生不要簡單化地使用三段論，避免推理誤區。

III: 溯因推理(Abductive reasoning)

溯因推理（Abductive reasoning, abduction）又叫綁架推理或者綁架。演繹推理得出肯定的結論，歸納推理得出可能的結論，溯因推理則得出最可能的假說。當前提不夠明確，證據不充分，無法推出結論時，只能根據已有的信息，推出可能的解釋。思考者意識到這只是可能的假設，從而保持靈活性。當有了更多的信息時，則不猶豫修改或者拋棄最初的假設。溯因推理最適合臨床。

例如一個病人，過去史包括高血壓、糖尿病、冠心病和老煙槍。一天，在家裡突然死亡。他的死因是什麼？如何演繹，如何歸納？根據所有的信息，只能假設他很可能死於心肌梗塞誘發的室性纖顫。也許什麼推理都不需要，屍解就可以了。但是如果這個病人死於心肌缺血誘發的室性纖顫，屍解也找不到死因。

溯因推理由查爾斯·桑德斯·皮爾士（Charles Sanders Peirce 1839 – 1914）提出。Charles Sanders Peirce 是美國數學家、邏輯學家和哲學家，有時被稱為“實用主義之父”。

溯因推理與其說是推理，不如說是思維方式,但是在三個“推理”中對醫生最實用。

六 臨床兩種思維方式及思維誤區

前面的思維理論，對臨床診斷自然有幫助。但是醫生上班的時候，大部分時候不會想到這些理論。這些理論是背景，藏在腦袋深處。在下意識中指撥醫生，防止他們犯錯誤鬧笑話，如果醫生有這些知識儲備的話。 在日復一日的臨床中，醫生們是怎麼思考的，或者應該怎麼思考？

Dr. Brush Jr. 在他的書中[1] 講了一個故事：一輛大卡車太高，卡在紐約林肯隧道的入口，無法進退，引起交通堵塞。官方向附近的大學求救。工程師們帶着他們的尺子來到，量過來量過去，然後嘰嘰嘎嘎討論怎麼辦。這時候一個小孩說：為什麼不把輪胎的氣放了？

臨床思維和這個故事類似，可以分為兩種模式：1. 經驗直覺思維。2. 分析思維。

I: 經驗直覺思維

模式I 有幾種表達方式：一型過程（Type 1 process），啟發式（Heuristic）思維和直覺（Intuitive）思維。它們彼此自然有區別，但是交叉更多。分別敘述太囉嗦重複，在這裡合在一起。

Heuristic, 源自古希臘“heuriskein”, 意思是發現。發現是結果，但如何發現，發現方式是什麼？作者給Heuristic 下的定義是“指導信息搜索和修改問題表述以促進解決問題的策略（strategies that guide information search and modify problem representations to facilitate solutions）”。這個定義太含糊。Heuristic的意思大概是根據經驗直覺來判斷和行動，下意識、短平快。就像一個人在他的臥室里走了幾百上千次，晚上不開燈也可以摸到床上去，又從床上摸到隔壁盥洗間的座便器。作者[1] 認為臨床問題是非結構問題，前面的理論（概率，Likelihood, PPV, NPV）不一定能用上。而且臨床問題需要儘快解決。啟發式（Heuristic）是更好的方式。

直覺（Intuitive）容易懂，憑直覺診斷治療。直覺是Heuristic的一部分。

經驗直覺思維特點：
1. 迅速、自動、本能。
2. 走捷徑。
3. 很多時候甚至沒有思考，下意識支配行動，就像開車一樣。
4. 也通過聯繫和比喻思考。
5. 看見的是森林。
6. 犯錯概率大，但是常常正確。

醫生包括我自己，大部分時候都用這種思維方式。因為時間限制，因為信息不完整，因為臨床的不確定性。也因為大部分病例都簡單，不知道已經見了多少次。臨床思維往往是建立在過去，通過過去判斷現在。

我自己的思維過程。如果是收病人，聽完急診室醫生敘述，再查查記錄（過去史，以前住院記錄，化驗圖像），對於可能的診斷有個粗略的概念。然後一邊向急診室走，一邊想重點問什麼問題，查體主要查什麼。到了急診室，問完病史查完體，大部分病人，診斷就出來了。再作一點化驗圖像，以證實或者排除診斷。或者什麼都不作，直接下醫囑治療，因為急診室把我想作和不想作的都作了。住院病人類似。如果是新病人，讀讀入院志，化驗圖像報告，看看圖像。如果對診斷治療沒有疑問，就繼續現在的治療，什麼麻煩都沒有。如果有疑問，查房時或者針對性的問問題查體，或者從頭開始，仔細問病史查體。得出自己的診斷，重新制定治療方案。

大部分時候，診斷治療沒有大問題。但是跟着感覺走，難免犯錯誤。2002 諾貝爾經濟獎獲得者 Daniel Kahneman說：Heuristic 導致可預見的偏見和陷阱。經驗直覺思維常見的誤區：
• 近水樓台（Availability）誤區。最近發生的事，突出的事件，更吸引醫生注意力。其它同樣重要的症狀體徵，被醫生漏掉，導致漏診誤診。
• 火葬場後門（Representativeness）誤區。對於熟悉的東西，容易過高估計概率。看起來像是我見過的什麼什麼，肯定是那個什麼什麼。
• 走捷徑，用容易的問題代替複雜的問題，漏掉複雜的問題。
• 錨定和調整（Anchoring and adjusting）誤區。前面已經侃過的兩個極端，只認基礎概率，或者根本不認基礎概率。
我常犯前面三個錯誤。

II: 分析（Analytic）思維，二型過程（Type 2 process）

分析思維模式特點不言而喻：
1. 慢吞吞反覆推敲分析。
2. 有意識的努力。
3. 選擇推理。

分析思維說起來更可能得出正確的診斷，但是用的不多。一是因為太慢。二是不能處理不確定性。因為分析建立在確定的前提上面，而臨床實踐的前提往往不確定。三是大部分病例不複雜，不需要動腦筋思考。 四是很多時候醫生太自信，或者太笨，沒有意識到病例實際上比他/她認為的複雜，需要花更多時間思考分析，需要在幾個不確定的可能性中權衡選擇。

分析思維往往在診斷困難時使用。收集儘可能多的信息，然後推敲分析。 分析過程中實際上很少用演繹歸納，也很少想到基礎概率、PPV、NPV，LR。更多時候，是在權衡支持和反對各個鑑別診斷的證據。

經驗直覺思維和分析思維，雖然不是同類項，實際上密不可分。

經驗直覺思維幾百萬年前已經形成，其處理器位於大腦舊區，杏仁核（amygdala）和邊緣系統 （limbic system）。這些區域也負責處理情感。這裡電脈衝頻率高，每秒50。沒有語言或者沒有複雜語言的動物，可能也有經驗直覺思維，雖然今天人的經驗直覺思維不可能不用語言。分析思維則在10萬年前，隨着語言的出現而形成，位於大腦新區，電脈衝頻率每秒25[2]。

雖然腦袋裡的硬件生來就有，經驗直覺思維不是生來就有，而是隨着經歷經驗發展而來。熟能生巧，大致反映了這個過程。醫生的經驗直覺思維，建立在分析思維之上。對不熟悉的疾病，往往用分析思維，笨拙緩慢。同一個疾病接觸多了，對相應的症狀體徵化驗圖像都非常熟悉，分析思維進化成經驗直覺思維。同一個疾病，沒有接觸十幾個幾十個病人，很難發展成經驗直覺思維。我自己，沒有遇到幾個頭痛病人。遇到病人頭痛，我也頭痛，找不到感覺沒有直覺。

同樣的疾病，見的再多，不經過分析思維的過程，或者分析思維膚淺，永遠不會發展為經驗直覺思維，或者發展為錯誤的經驗直覺思維。不少住院病人，轉氨酶高一點。很多醫生的經驗直覺行動就是查肝炎、作膽囊超聲波，查腹部CT，有的還加上HIV, 每天追蹤肝功。實際上很多病人什麼都不需要查。肝臟是很嫩的器官，血流豐富。身體其它部位有什麼疾病，往往造成一點肝細胞破壞，引起轉氨酶升高。這些醫生既不分析甲乙丙肝炎在美國的流行病學，也不會分析肝臟解剖生理病理。他們看到的轉氨酶升高的病人再多，也沒有建立正確的轉氨酶經驗直覺思維。

醫生往往不是有意識選擇哪一個方式。有時候一開始是經驗直覺思維, 中間卡殼了又開始用分析思維。很多時候，收集分析信息，權衡幾個鑑別診斷，最後決定，兩個方式混在一起，難分彼此。

有時候，兩種思維方式得出的結論不一樣。醫生也許應該更相信分析思維的結論，不要太信任自己的經驗直覺。