中美醫師培訓的差異--秋浦郎中

    最近，中日友好醫院和中國頂尖的協和醫學院的大瓜網絡上鬧得沸沸揚揚。關於中國醫學院和醫生培訓制度的討論也褒貶不一。我在中美兩國都接受過醫學培訓，想藉此機會談談我的一些看法。

    中國傳統的醫學教育模式是五年制本科，畢業後進入醫院科室，進行住院醫師階段的培訓。直到2014年，國家才正式推行住院醫師規範化培訓（簡稱“規培”）。在此之前，中國的醫學畢業生大多沿用“學徒制”模式：即畢業後分配到某一科室，在該科室跟隨帶教老師工作和學習，逐步成長，最終晉升為主治醫師。此後，醫生還需在副主任醫師、主任醫師組成的三級查房制度下，繼續提升臨床能力。

    之所以稱之為“學徒制”，是因為這套體系極大依賴於所在醫院的教學資源和帶教老師的水平。如果進入的是一家優質醫院，遇到能力強、責任心重的上級醫師，自然能學到更多、更深入；但如果進入的是教學資源薄弱的三甲以下醫院，所學內容和培養質量可能就大打折扣。尤其在小醫院，不少常見病、疑難病例的診療機會有限，外科尤為如此——很多手術甚至連上級醫師都沒有親自操作過，更別提住院醫師動手了。久而久之，小醫院的醫生培養就容易出現“代際退化”的問題。

    美國醫學教育是4+4+n模式，要從美國本科一直走到成為主治醫生（Attending Physician），需要經歷一個漫長而嚴格的過程。

一、本科階段（4年）

    在美國，成為醫生必須先獲得本科學位（Bachelor’s Degree），通常為期4年。雖然沒有硬性規定必須主修什麼專業，但大多數未來的醫學生會選擇生物、生物化學、神經科學或其他生命科學相關專業。這是因為醫學院對申請人有一些“先修課程”（Prerequisite Courses）的要求，包括：

• 一年生物學及實驗

• 一年普通化學及實驗

• 一年有機化學及實驗

• 一年物理學及實驗

• 一些學校還要求統計、心理學、英語等課程

完成本科教育才能參加醫學院入學考試（MCAT），考試內容涵蓋：

• 生物與生物化學

• 有機化學與普通化學

• 物理

• 心理學與社會學

• 批判性分析與推理技能（類似閱讀理解）

    MCAT成績是申請醫學院極為重要的一部分，滿分為528，競爭醫學院一般需要510分以上。對於我們亞裔要求更高，通常需要515分以上才比較穩妥。

    醫學院面試（Medical School Interview）是申請過程中至關重要的一步。在通過初步篩選（GPA、MCAT、推薦信、個人陳述等）後，只有被認為有潛力的申請者才會被邀請參加面試。面試表現往往會直接決定你是否能獲得錄取通知書。醫學院面試是展示你作為“未來醫生”的一面鏡子，它不僅考察你的學術能力，還深入評估你的個性、動機和職業素養。準備充分、真誠自然、邏輯清晰是成功的關鍵。許多被錄取的申請者並非因為完美的成績，而是因為展現了作為醫生“真正的人性和責任感”

二、醫學院（Medical School，4年）

通過MCAT並成功申請後，學生進入醫學院（Doctor of Medicine, M.D. 或 Doctor of Osteopathic Medicine, D.O.），學習時間通常為4年。

前兩年為基礎醫學課程（Pre-Clinical Years），內容包括：

• 解剖學

• 生理學

• 生物化學

• 藥理學

• 微生物學

• 病理學

• 行為科學

• 醫學倫理

後兩年為臨床輪轉（Clinical Rotations），學生在不同的科室進行實習，如：

• 內科（Internal Medicine）

• 外科（Surgery）

• 婦產科（OB/GYN）

• 兒科（Pediatrics）

• 精神科（Psychiatry）

• 急診科（Emergency Medicine）

• 家庭醫學（Family Medicine）

醫學院學習期間必須通過以下全美考試

1. USMLE Step 1（第二學年結束前後）

• 考察基礎醫學知識，是最關鍵的考試之一。2022年起改為只顯示“通過/不通過”（Pass/Fail）。

2. USMLE Step 2 CK（Clinical Knowledge）

• 通常在第四年初參加，評估臨床知識和對病人的處理能力。此分數在申請住院醫師時尤為重要。

（以前還有Step 2 CS，評估臨床技能和病人溝通，但已於2021年取消）

醫學院畢業後授予MD，但是仍然不能獨立行醫，必須經過住院醫師同質化培訓

三、住院醫師培訓（Residency，3-7年）

完成醫學院並獲得M.D.或D.O.學位後，畢業生需進入住院醫師項目（Residency）進行專科培訓。

• 內科、兒科：3年

• 精神科、麻醉、急診、神經內科、家庭醫生：4年

• 普通外科、骨科、泌尿外科、血管外科：5年，

• 神經外科、整形外科等：6-7年

在住院醫師期間，醫生有學習執照，可以在主治醫生監督下看病人、開藥和做手術。

住院醫師期間需要通過第三個考試

1. USMLE Step 3（通常在第一或第二年住院醫期間完成）

• 考察對常見疾病的診斷與治療能力，是獲得獨立執業資格的前提。

怎樣保證住院醫生培訓的質量呢？這是美國醫師培訓過程中非常重要的一個環節，這就需要獨立的監管機構：

美國的 ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education），中文通常譯為“美國醫學研究生教育認證委員會”，是負責認證美國住院醫師（Residency）和專科醫師（Fellowship）培訓項目的非營利、私立、獨立機構。它在美國醫學教育體系中扮演着極其重要的角色，是保障醫生專業培訓質量的權威機構。

ACGME的主要職責:

1. 認證住院醫師與專科培訓項目基地

美國有大大小小的6000多個醫院，不是每個醫院都可以培訓住院醫師和專科醫生的，只有醫學院的教學醫院和很大的社區醫院（可能不到50%的社區醫院）才能成為培訓基地，ACGME制定嚴格的標準來評估和認證全國超過12,000個住院醫師和專科醫師培訓項目，涵蓋約180個專科和亞專科。

2. 維護培訓質量

每個認證項目必須：

• 提供高質量的臨床訓練

• 有合格的教學人員

• 提供系統性的教學和評估方法

• 保障受訓醫師的工作環境和福祉（如工時、心理健康等）

3. 定期評估和現場訪問

• 項目通常每年要提交“持續認證評估”材料

• ACGME會進行不定期現場審核，確保項目持續合規。如果發現教學人員和病源不足，培訓項目可能會被取消，住院醫師需要另尋合格培訓基地繼續培訓，否則無法畢業。

4. 住院醫的“核心能力要求”（Core Competencies）

ACGME規定所有培訓項目必須確保住院醫掌握以下6項核心能力：

1. Patient Care（病人照護），

2. Medical Knowledge（醫學知識）

3. Practice-Based Learning and Improvement（實踐基礎的學習和改進）

4. Interpersonal and Communication Skills（人際與溝通能力）

5. Professionalism（職業素養）

6. Systems-Based Practice（系統基礎實踐）

每一項都有詳細的評估指標，比如住院醫師必須完成多少個常見和罕見的手術，必須嚴格記錄，培訓項目需通過臨床評估、360度反饋等方式進行全面評估。

四、主治醫生（Attending Physician）

完成住院醫師項目並通過所有USMLE考試後，即可申請各州的行醫執照和處方權。此時，醫生可以作為主治醫生獨立執業。

與中國不同，美國的醫療體系中並沒有“主任醫師”或“副主任醫師”的職稱等級。醫生一旦取得行醫執照，就對自己的病人負有全部的醫療責任。醫院的“科主任”更多承擔的是行政管理職責，例如協調資源、制定流程等，雖然他們也可以參與病例討論，但並不會以“上級醫師”的身份對其他醫生的診療決策進行干預，更不會為他人承擔醫療決定的後果。

外科同樣如此。醫生一旦主刀手術，責任完全由本人承擔。如果手術過程中出現問題，也不會有“上級醫師”在手術台旁兜底。這種制度決定了美國無論是大醫院還是小醫院，所有主治醫師都是經過同樣的標準化培訓和嚴格考核，因此醫生之間的水平差距不會過於懸殊。

這也解釋了為什麼在美國，看病的病人不會一窩蜂地湧向大醫院。相較而言，中國患者普遍傾向於追求大醫院、知名專家，其背後正反映出醫療資源分布不均和培訓體系差異所帶來的信任鴻溝。

五、專科培訓（Fellowship）：

在美國，醫生若想獲得某一專科的執業資格，必須在完成基礎住院醫師培訓之後，再接受進一步的專科培訓（Fellowship）。例如，心臟病、消化病、腫瘤、呼吸、重症醫學等內科相關的亞專科，通常要求在完成三年內科住院醫師培訓（Internal Medicine Residency）後，再進行額外2至4年的專科培訓，才能獲得該專科的行醫執照。

外科系統也是如此。醫生必須先完成為期五年的普通外科住院醫師培訓（General Surgery Residency），之後方可進入如腸道腫瘤、乳腺外科等亞專科，再進行1至2年的Fellowship培訓。只有完成這些步驟，才能成為被認證的專科醫生。

這套培訓路徑與中國目前的醫生培養體系存在顯著不同。美國的專業分化更細、培訓周期更長，但也確保了醫生在其專科領域內具備更紮實的知識和技能基礎。

總結時間線

總結

成為美國的主治醫生是一個漫長且競爭激烈的過程，通常需要11年以上的時間。必須完成高質量的本科學習，表現出色的學術成績，通過一系列重要的標準化考試（MCAT、USMLE Step 1/2/3），並順利完成住院醫師培訓。最終才可以獨立執業，成為主治醫生。