中美医师培训的差异--秋浦郎中

    最近，中日友好医院和中国顶尖的协和医学院的大瓜网络上闹得沸沸扬扬。关于中国医学院和医生培训制度的讨论也褒贬不一。我在中美两国都接受过医学培训，想借此机会谈谈我的一些看法。

    中国传统的医学教育模式是五年制本科，毕业后进入医院科室，进行住院医师阶段的培训。直到2014年，国家才正式推行住院医师规范化培训（简称“规培”）。在此之前，中国的医学毕业生大多沿用“学徒制”模式：即毕业后分配到某一科室，在该科室跟随带教老师工作和学习，逐步成长，最终晋升为主治医师。此后，医生还需在副主任医师、主任医师组成的三级查房制度下，继续提升临床能力。

    之所以称之为“学徒制”，是因为这套体系极大依赖于所在医院的教学资源和带教老师的水平。如果进入的是一家优质医院，遇到能力强、责任心重的上级医师，自然能学到更多、更深入；但如果进入的是教学资源薄弱的三甲以下医院，所学内容和培养质量可能就大打折扣。尤其在小医院，不少常见病、疑难病例的诊疗机会有限，外科尤为如此——很多手术甚至连上级医师都没有亲自操作过，更别提住院医师动手了。久而久之，小医院的医生培养就容易出现“代际退化”的问题。

    美国医学教育是4+4+n模式，要从美国本科一直走到成为主治医生（Attending Physician），需要经历一个漫长而严格的过程。

一、本科阶段（4年）

    在美国，成为医生必须先获得本科学位（Bachelor’s Degree），通常为期4年。虽然没有硬性规定必须主修什么专业，但大多数未来的医学生会选择生物、生物化学、神经科学或其他生命科学相关专业。这是因为医学院对申请人有一些“先修课程”（Prerequisite Courses）的要求，包括：

• 一年生物学及实验

• 一年普通化学及实验

• 一年有机化学及实验

• 一年物理学及实验

• 一些学校还要求统计、心理学、英语等课程

完成本科教育才能参加医学院入学考试（MCAT），考试内容涵盖：

• 生物与生物化学

• 有机化学与普通化学

• 物理

• 心理学与社会学

• 批判性分析与推理技能（类似阅读理解）

    MCAT成绩是申请医学院极为重要的一部分，满分为528，竞争医学院一般需要510分以上。对于我们亚裔要求更高，通常需要515分以上才比较稳妥。

    医学院面试（Medical School Interview）是申请过程中至关重要的一步。在通过初步筛选（GPA、MCAT、推荐信、个人陈述等）后，只有被认为有潜力的申请者才会被邀请参加面试。面试表现往往会直接决定你是否能获得录取通知书。医学院面试是展示你作为“未来医生”的一面镜子，它不仅考察你的学术能力，还深入评估你的个性、动机和职业素养。准备充分、真诚自然、逻辑清晰是成功的关键。许多被录取的申请者并非因为完美的成绩，而是因为展现了作为医生“真正的人性和责任感”

二、医学院（Medical School，4年）

通过MCAT并成功申请后，学生进入医学院（Doctor of Medicine, M.D. 或 Doctor of Osteopathic Medicine, D.O.），学习时间通常为4年。

前两年为基础医学课程（Pre-Clinical Years），内容包括：

• 解剖学

• 生理学

• 生物化学

• 药理学

• 微生物学

• 病理学

• 行为科学

• 医学伦理

后两年为临床轮转（Clinical Rotations），学生在不同的科室进行实习，如：

• 内科（Internal Medicine）

• 外科（Surgery）

• 妇产科（OB/GYN）

• 儿科（Pediatrics）

• 精神科（Psychiatry）

• 急诊科（Emergency Medicine）

• 家庭医学（Family Medicine）

医学院学习期间必须通过以下全美考试

1. USMLE Step 1（第二学年结束前后）

• 考察基础医学知识，是最关键的考试之一。2022年起改为只显示“通过/不通过”（Pass/Fail）。

2. USMLE Step 2 CK（Clinical Knowledge）

• 通常在第四年初参加，评估临床知识和对病人的处理能力。此分数在申请住院医师时尤为重要。

（以前还有Step 2 CS，评估临床技能和病人沟通，但已于2021年取消）

医学院毕业后授予MD，但是仍然不能独立行医，必须经过住院医师同质化培训

三、住院医师培训（Residency，3-7年）

完成医学院并获得M.D.或D.O.学位后，毕业生需进入住院医师项目（Residency）进行专科培训。

• 内科、儿科：3年

• 精神科、麻醉、急诊、神经内科、家庭医生：4年

• 普通外科、骨科、泌尿外科、血管外科：5年，

• 神经外科、整形外科等：6-7年

在住院医师期间，医生有学习执照，可以在主治医生监督下看病人、开药和做手术。

住院医师期间需要通过第三个考试

1. USMLE Step 3（通常在第一或第二年住院医期间完成）

• 考察对常见疾病的诊断与治疗能力，是获得独立执业资格的前提。

怎样保证住院医生培训的质量呢？这是美国医师培训过程中非常重要的一个环节，这就需要独立的监管机构：

美国的 ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education），中文通常译为“美国医学研究生教育认证委员会”，是负责认证美国住院医师（Residency）和专科医师（Fellowship）培训项目的非营利、私立、独立机构。它在美国医学教育体系中扮演着极其重要的角色，是保障医生专业培训质量的权威机构。

ACGME的主要职责:

1. 认证住院医师与专科培训项目基地

美国有大大小小的6000多个医院，不是每个医院都可以培训住院医师和专科医生的，只有医学院的教学医院和很大的社区医院（可能不到50%的社区医院）才能成为培训基地，ACGME制定严格的标准来评估和认证全国超过12,000个住院医师和专科医师培训项目，涵盖约180个专科和亚专科。

2. 维护培训质量

每个认证项目必须：

• 提供高质量的临床训练

• 有合格的教学人员

• 提供系统性的教学和评估方法

• 保障受训医师的工作环境和福祉（如工时、心理健康等）

3. 定期评估和现场访问

• 项目通常每年要提交“持续认证评估”材料

• ACGME会进行不定期现场审核，确保项目持续合规。如果发现教学人员和病源不足，培训项目可能会被取消，住院医师需要另寻合格培训基地继续培训，否则无法毕业。

4. 住院医的“核心能力要求”（Core Competencies）

ACGME规定所有培训项目必须确保住院医掌握以下6项核心能力：

1. Patient Care（病人照护），

2. Medical Knowledge（医学知识）

3. Practice-Based Learning and Improvement（实践基础的学习和改进）

4. Interpersonal and Communication Skills（人际与沟通能力）

5. Professionalism（职业素养）

6. Systems-Based Practice（系统基础实践）

每一项都有详细的评估指标，比如住院医师必须完成多少个常见和罕见的手术，必须严格记录，培训项目需通过临床评估、360度反馈等方式进行全面评估。

四、主治医生（Attending Physician）

完成住院医师项目并通过所有USMLE考试后，即可申请各州的行医执照和处方权。此时，医生可以作为主治医生独立执业。

与中国不同，美国的医疗体系中并没有“主任医师”或“副主任医师”的职称等级。医生一旦取得行医执照，就对自己的病人负有全部的医疗责任。医院的“科主任”更多承担的是行政管理职责，例如协调资源、制定流程等，虽然他们也可以参与病例讨论，但并不会以“上级医师”的身份对其他医生的诊疗决策进行干预，更不会为他人承担医疗决定的后果。

外科同样如此。医生一旦主刀手术，责任完全由本人承担。如果手术过程中出现问题，也不会有“上级医师”在手术台旁兜底。这种制度决定了美国无论是大医院还是小医院，所有主治医师都是经过同样的标准化培训和严格考核，因此医生之间的水平差距不会过于悬殊。

这也解释了为什么在美国，看病的病人不会一窝蜂地涌向大医院。相较而言，中国患者普遍倾向于追求大医院、知名专家，其背后正反映出医疗资源分布不均和培训体系差异所带来的信任鸿沟。

五、专科培训（Fellowship）：

在美国，医生若想获得某一专科的执业资格，必须在完成基础住院医师培训之后，再接受进一步的专科培训（Fellowship）。例如，心脏病、消化病、肿瘤、呼吸、重症医学等内科相关的亚专科，通常要求在完成三年内科住院医师培训（Internal Medicine Residency）后，再进行额外2至4年的专科培训，才能获得该专科的行医执照。

外科系统也是如此。医生必须先完成为期五年的普通外科住院医师培训（General Surgery Residency），之后方可进入如肠道肿瘤、乳腺外科等亚专科，再进行1至2年的Fellowship培训。只有完成这些步骤，才能成为被认证的专科医生。

这套培训路径与中国目前的医生培养体系存在显著不同。美国的专业分化更细、培训周期更长，但也确保了医生在其专科领域内具备更扎实的知识和技能基础。

总结时间线

总结

成为美国的主治医生是一个漫长且竞争激烈的过程，通常需要11年以上的时间。必须完成高质量的本科学习，表现出色的学术成绩，通过一系列重要的标准化考试（MCAT、USMLE Step 1/2/3），并顺利完成住院医师培训。最终才可以独立执业，成为主治医生。