評實施二年的奧巴馬健保計劃

一，奧巴馬健保計劃不會被扼殺和取消

奧巴馬健保計劃的產生和實施是世界大勢對美國的壓迫和推動的結果，它的核心是從法律上規定和保證全體美國公民（包括永久居民）任何時候都可以和必須持有健康保險；根本目的是改變以前長期以來通常有上千萬美國人沒有醫療保險的落後狀態，使美國在保護國民的健康方面趕上大多數發達國家和新加波，香港，台灣和印度等新興國家和地區實施全民健保福利制度（它的核心也是保證全民都享有國家的醫療健康保險）的時代潮流。

該計劃這種時代的屬性使它實施二年來，雖然不斷受到參議院，州政府，共和黨和相當多的媒體以及選民的反對，抨擊和阻撓 ，但一直仍能排除障礙蹣跚前行。尤其在兩次生死存亡的關鍵時候得到最高法院的支持而免遭夭折（第一次是二零一三年判定計劃規定對沒有購買健保計劃的個人和家庭收取懲罰稅款的條款沒有違憲，第二次則是今年早些時候支持計劃中聯邦政府補助低收入家庭的栽決)。

所以儘管現在預見這個計劃的走向和前景還為時過早，但有一奌可以肯定 ，美國全民都享有健康醫療保險的法律不會逆轉和取消。即奧氏健保計劃不會消亡，只會不斷發展和完善。

二，奧巴馬健保不會變成全民健保福利

從歐洲、澳洲以及加拿大等國家的經驗和現狀看，全民健保福利制度始終是一把雙刃劍。一方面該制度下國家擁有所有的醫療資源並支付全民的醫療費用，保衛全民的健康；另一方面則由於健康保險涉及整個國計民生，覆蓋龎大的產業和民眾切身利益，因此這種政府統一管理的健保福利制度不可避免帶來醫療資源的被濫用、短缺以及醫療效率的低下，政府的健保資金常常捉襟見肘；而且該制度下提供醫療服務的一方由於沒有競爭的積極性，影響醫療質量提高。

而奧氏健保不是全民健保福利。從實施二年來的實踐看，該計劃一方面用法律規定和保證全體美國公民（包括有永久居留權者）都擁有醫療健康保險。另方面又規定醫療保險由雇主或亇人自費在健保市場上購買。保險和醫療的價格和購買健保者的利益是保險公司，醫療提供方（醫院和醫生等）和健保的購買者三方市場博弈的結果，政府只對健保市場起扶持和監督作用，所以這個計劃下的私人健康保險方案千差萬別。這種市場的競爭避免全民健康保險福利制度式的浪費和效率低下，保持了美國醫療系統相對其它國家的先進性和高效率。

該計劃這種優越性符合美國傳統的價值觀和市場文化的認同，所以奧氏健保不會走別的國家全民健保福利的老路，只會在市場經濟的系統中不斷發展和完善為美國特色的市場化的全民健保制度

三、奧氏健保的擁有者需要在健保市場的博弈中爭取和保衛自己的權益。

奧氏健保計劃的實踐證明，在保險公司，醫療提供方和醫療保險擁有者的市場的角力中，保險持有者永遠處在被動和弱者的地位，他們的權利和利益經常受到保險公司和醫方的擠圧。

首先對於保險公司，健保計劃規定它們不能拒絕任何人的投保也不能要求投保人投保時做健康檢查，為了規避風險和提高利潤，它們勢必儘可能不斷升高保險費，現在保險費每年提高二位數的百分比很普遍。而且，另一方面又儘可能地削減投保者的紅利，大幅提高病人的首付（detuctible)和自費部分(包括copayment 和 病人自付的比例）的份額。通過奧氏健保計劃交易市場購買的醫保計劃，相當數量有髙達三四千甚至七八千美元的髙首付和高比例的個人付費，有些一般醫生辦公室的訪問，病人的copay高至幾十美元。其結果是此類健保的擁有者在保險期限內一般的慢性病冶療和小病小手術事實上都必須自己全部付費，醫療保險一般情況下成為擺設，實際上只是一個大病的保險，只有在投保者有大病，需要手術，昂貴的藥品和醫療檢查情況下才能發揮作用。並且鑑於高首付和高自費比例，一般投保者也儘量少去看醫生，少上醫院檢查，因此不可避免會有錯失疾病及時發現的風險。

鑑於此，健保的投保者為了儘量迴避高付費低收益，需要多了解各個保險公司不同保險計劃的詳細信息，按照自身和家庭成員的健康情況比較不同計劃的長短處。儘量力求投到自己最合適有利的健康保險計劃。由於華人對美國保險規則和法律較生疏和語言障礙，親戚朋友同事在這方面多交流信息很有益處。

醫療服務的提供方則為了多營利，儘量抬高醫療價格，動輒就開出上萬上千的賬單。舉筆者的親身經歷，一運動心電圖（exerciseelectrocardiographictesting）（Treadmil exercisetest, TET)和一B超心電（B-ultrasoniccardiograph）圖的檢曾被醫院開出一萬美元的價格。一亇急診病房幾個小時的觀察床位費被要求付二，三千美元。

我們可以由保險公司送給患者的每次醫療服務的最後付價敘述（Claim）判斷醫療服務方開出的價格是否合理，這些Claim一般會列出醫方索要的價格和保險公司同醫方商定的最後付費價格，據我本人發現，一般最後價格幾乎都是醫療服務提供方開始要求的價格的50%以下，如上面心臟檢查醫方開出的九千多元的價格最後只付給一千多元。很多醫方開出的一、二百元的價格一般最後付幾十元，有的常規檢查的最後價格甚至不可思議地只是二，三十元。

毫無疑問，這個最後價格應當是醫療服務提供方能接受和獲利的。這就說明，第一，醫方開始開出的價格是遠高於其成本的，是暴利。第二，只有和醫方同樣處於強勢地位的保險公司，才能夠有利有效地和醫方博弈，抑止後者獲取暴利的企圖。

上面事實同時也給患者以下有益的啟示：1，至少從客觀上，保險公司和醫方在醫療價格上的博弈對他們是有利的，患者一般應在保險公司和醫方談定最後價格後才付自己應付的部分，2，如果沒有保險公司的幫助，必須直接面對醫方的情況下，病人心裡應當有數，醫方開出的價格常常是誇大的，絕對有相當大的削價空間，千萬不做寃大頭。

總之，一般的醫保擁有者，都要認淸奧氏健保計劃不是全民健保福利，自身的權利和利益要靠自己在市場中爭取和捍衛。

上面的事實也毫無疑問表明，美國政府必須進一步加強對健保市場的干預和監管。需要更多地保護投保者的利益。而且措施要更詳盡具體更具可操作性，比如政府對保險費價格，醫方服務的價格，投保者的利益要進一步設置適當的規範，使奧氏健保計劃不斷健康完善。