公立醫院和私立醫院

中環是香港最繁華的街區，高聳入雲的寫字樓一幢挨着一幢，密不透風。從冠君大廈4層的一扇窗戶望出去，正好可以看到著名的皇后大道中。這條被寫進流行歌曲中的著名馬路是中環地區的主幹道，路上行駛的車輛開得飛快，對於熟悉北上廣深市中心行車速度的國人來說，簡直快得不可思議，好在玻璃窗的隔音效果非常好，把室內外分隔成了兩個完全不同的世界。

來自浙江嘉興的53歲的彭菊芬女士此刻正坐在窗邊的一把躺椅上，默默地看着自己的丈夫和兩個兒子興高采烈地展示剛買的運動衣。彭女士自己也是一身運動衣打扮，只是因為香港室內空調開得太足，上身多加了一件外套。她膚色黝黑，身材微胖，神情略顯疲憊，除此之外看不出任何異樣，不會有人知道她是一位晚期肺癌患者，而且已經和病魔鬥爭了5年。

這是一間30平方米左右的長條形大開間，用布帘子隔出了好幾個相對獨立的小空間，每個空間裡都放置了一把躺椅，除此之外別無他物。原來這裡就是香港綜合腫瘤中心的化療室，彭女士正在打點滴。同屋還有好幾位病人也在“吊水”，這是香港人的說法。奇怪的是，那幾位患者無一例外都是一個人來的，沒人陪伴，其中一位中年男人一邊“吊水”一邊看報紙，一副很悠閒的樣子，一點也不像是正在做化療的癌症病人。

在香港綜合腫瘤中心看病的彭女士與家人（袁越 攝）

“香港醫院對病人的照顧非常好，管理方式也很人性化，所以香港本地患者都是一個人來吊水，吊完就走，不像內地，吊個水還要住院，一大幫親戚朋友輪流請假陪床，無論是病人還是家屬都開心不起來。”彭女士的大兒子鮑家龍對我說，“以前我媽在內地做化療，一個療程三天，天天在醫院裡吐。在香港只要來這裡吊兩小時水就可以回旅館了，即使要吐也是在旅館裡吐，這一點讓我媽感覺舒服很多。”

鮑家龍還告訴我，同樣的化療藥，以前他媽媽一直對化療有牴觸情緒，現在好多了。

鮑家龍補充道，“像癌症這種病，前期當然是藥重要，但到了後期，病人的心理健康更重要。沒有好的心態，病人是會被嚇死的，香港醫院在這方面做得比較好，對病人照顧得非常得體。”

彭女士的情況絕不是個案。我在採訪中發現，很多來香港看病的內地病人都對香港醫院的人性化服務印象深刻。比如，上海一家跨國公司的中方雇員李歆在接受採訪時告訴我，他岳父幾年前第一次去香港旅遊時突發急性肺炎，被當地導遊送到了荃灣港安醫院。一開始老人家非常擔心自己人生地不熟，看病會很麻煩，沒想到那家醫院把老人照顧得非常妥帖，甚至專門為他配了名普通話翻譯，他有任何問題都會立即得到醫生護士耐心細緻的回答。

當然了，李歆事先花了72塊錢為岳父買了份醫療保險，否則的話，當他們接到4萬多港元的賬單時，對香港醫院的好感度一定會打些折扣。同樣，鮑家龍雖然才31歲，卻已是中國內地一家私營企業的業主，經濟狀況不錯。作為一名孝子，他願意不惜一切代價為母親的治療投入更多的金錢和精力。

不管你是否願意承認，醫療本質上就是拿錢買命。同等條件下的兩個病人，誰出的錢更多，換來的命往往就更長。但是，醫療同時又是一個非常特殊的行業，有很強的公共屬性，任何一個負責任的政府都不會允許大量窮人因為出不起錢而選擇在家等死。比如香港實行的就是全民醫保政策，每一位香港永久居民都能夠以極低的價格享受到公立醫院的醫療服務，涵蓋範圍非常廣。

不過，和全球其他一些實行全民醫保的國家和地區一樣，香港的公立醫院同樣面臨着醫生短缺和床位緊張的困境，非急診病人經常需要等很久的時間才能看上病，於是一些有錢的病人就會選擇去私立醫院看病。比如彭女士所在的香港綜合腫瘤中心和李歆岳父就診的荃灣港安醫院都屬於私立醫院，只不過後者是一家非營利性質的私立醫院，有教會背景。

目前全球絕大多數發達國家和地區均採用這種公私結合的醫療制度，只有這樣才能讓所有人都能根據自身情況選擇最適合自己的看病方式。但是，公私結合要想做得好，無論是公還是私都必須很純粹才行，混雜在一起就會出問題。比如香港的公立醫院不但覆蓋面廣，而且醫療服務的質量也是全球領先的，香港的人均壽命之所以能夠排在世界第一位，主要原因就在這裡。與此同時，香港的私立醫院收費極為昂貴，但也正因為如此，這些醫院能夠雇用到非常優秀的醫生，醫療服務的質量甚至更高。

與此類似的就是城市交通管理。任何城市，普通居民的基本交通需求都必須得到滿足，高端人群的特殊出行需要也要被照顧到，但大城市土地資源有限，兩者必然產生矛盾。香港的做法就是投入重金髮展高質量的地下軌道交通，以此來滿足大部分居民的通勤需求，從而把路面道路讓給那些追求快速和舒適的高端人群。與此同時，香港的私家車牌照稅和油價都非常昂貴，交管部門對路面交通違章的處罰也極為嚴厲，這才造就了皇后大道上的高車速。相比之下，內地的很多城市公共交通投入不足，私家車管理不善，交通法規執行不嚴，所有人都在同一條馬路上搶道，最終誰也快不起來。

於是，像彭女士這樣的病人，走上了跨境醫療這條路。

好醫生和差醫生

為了不影響同屋的其他病人，鮑家龍在腫瘤中心的會客室接受了採訪，為我詳細描述了他母親的治療經過。

原來，彭女士是在2012年6月被診斷出肺腺癌的，由於被發現時已是3B晚期，她被好幾家醫院判定最多只能活3個月，並拒絕接收。走投無路的鮑家龍通過朋友介紹找到了上海市肺科醫院的肺癌權威丁嘉安教授，後者終於答應幫忙。由於腫瘤已經超過了5厘米，暫不適合手術，彭女士在丁教授的建議下先在肺科醫院做了兩次化療，成功地將腫瘤縮小到了2厘米以下。然後，當年已是74歲高齡的丁教授親自站上手術台，為彭女士切除了肺部腫瘤，原定兩個小時的手術只用了40多分鐘就完成了。

相信很多讀者都會對這段描述感到似曾相識，因為彭女士的遭遇非常具有代表性。內地患者早已習慣了托關係找名醫，甚至連普通的感冒發燒都要去大城市的三甲醫院連夜排隊掛專家號。說起來中國內地的人均醫生數量並不算少，但由於不同醫院的醫生水平相差太大，導致好醫院人滿為患，好醫院的好醫生更是整天疲於奔命，分配給每位病人的時間少得可憐。內地醫院的就診環境和醫生的服務態度之所以屢屢遭人詬病，主要原因即在於此。

出了問題自然要改。2017年4月8日，北京市啟動了一項旨在推廣分級診療的改革措施，從100天后公布的數據來看效果不錯，三級醫療機構門急診量下降了12.7%，二級醫院診療量下降了4.9%，一級醫院及社區的門急診量上升了10%。北京市衛計委主任雷海潮解釋說，新的措施使得北京地區三級醫院門急診量和基層醫療機構的門急診量基本相當，大約各占40%。三級醫院下降的門診量，基本上轉移到了基層醫療機構。

與此同時，不同職級醫生的接診量也發生了變化。改革後副主任醫師門診人次下降了10%，主任醫師下降了22.7%，知名專家的門診人次下降了15.2%，這說明患者更加慎重選擇專家號，讓專家能用更多的時間接診疑難重病患者。

北京一直是中國內地醫療水平最高，同時也是醫生水平最均衡的城市，改革相對容易。其他中小城市醫院的醫生水平參差不齊，和大城市三甲醫院相差太大，分級診療就不那麼容易推廣了。改革開放前，中國內地信息閉塞交通不便，這個差距所導致的病人聚集效應還不明顯，如今這兩個障礙都不存在了，二、三線城市的患者往大城市集中的趨勢愈演愈烈。

相比之下，香港那地方本來就小，再加上香港全盤照搬歐美的醫師培訓系統，使得香港醫生的水平較為平均，病人的分流遠比內地做得好。

“香港醫生的業務培訓和資質認證是由專門的委員會來負責的，不但標準統一，而且非常嚴格。”香港綜合腫瘤中心的醫務總監潘冬平教授對我說，“內地直到現在都還沒有這樣的機構，基本上都是各家醫院自己培訓醫生，好醫院和差醫院培養出來的醫生質量差別會很大。”

香港綜合腫瘤中心的醫務總監潘冬平（袁越 攝）

眾所周知，醫生大概是培訓時間最長的一種職業，歐美國家想學醫的人一般都要先在普通大學讀4年本科，成績優異的才能報考醫學院，畢業後也不能立即當醫生，還得先去正規醫院實習若干年，達到一定標準後才能獲得行醫執照。如果想當專科醫生，還得再去專科醫院實習若干年，最終拿到行醫資質後就可以挑選醫院了。中國的培養體系很不同，高中畢業生就可以直接報考醫學院，畢業後分配到某家醫院，然後基本上一輩子就在這家單位工作，所有的培訓和升職考核主要在本單位進行，標準參差不齊。

“香港的專科醫生在培訓期間不會只待在一家醫院，而是必須在很多醫院輪轉，這樣就可以接觸到很多不同科室的醫生，便於培訓生們博採眾長。”潘冬平對我說。

潘冬平是肝膽胰外科領域的國際知名學者，在肝癌手術方面有着很高的造詣。他告訴我，肝臟在解剖上可以分為相對獨立的8個區，他在做肝癌手術時都會把腫瘤所在的那個區全部切乾淨，儘量減少癌細胞殘留的概率。另外，他在做肝癌手術時儘量不輸血，因為最新的研究表明，如果在手術時或者手術後1～2周內輸血的話，會導致病人的免疫力下降，從而增加癌細胞擴散的風險。為了做到這一點，他會在切腫瘤之前先把連接腫瘤和健康組織的血管一根一根地結紮起來，然後再把腫瘤切掉。這麼做病人出血很少，一般都不必輸血。但是，據他觀察，很多內地醫生都是只把腫瘤儘快切除就完事了，出血多了就輸血，這些做法都會增加肝癌復發的概率。

“我自己做肝癌手術一天最多安排兩台，因為如果醫生把腫瘤搬來搬去的話，也會增加癌細胞擴散的風險，所以我都儘量不用手去直接接觸腫瘤，而是在周邊一點一點地切，很費時間。”潘冬平對我說：“據我觀察，內地醫生的工作量太飽和，經常是每人每天要做4～5台手術。他認為內地好醫生的手術實在太多、壓力太大了，幾乎照顧不過來。如果中國的衛生部門能夠出台一個全國性的肝癌手術指南就好了，可惜目前還沒有。

中國人民武裝警察部隊總醫院病理科主任紀小龍教授告訴我，內地沒有手術輸血會增加癌細胞擴散概率的說法，但真正的肝膽專科醫院在做手術時也是會儘量減少輸血的。不過，很多中小城市的醫院沒有專門的肝膽外科，而是統一到普通外科做手術，水平就參差不齊了。

中國衛計委肯定也意識到了醫生質量不均衡的問題，於2014年初頒發了《關於建立住院醫師規範化培養制度的指導意見》，建議到2020年時，中國所有新進崗位的臨床醫師均要在符合資質的醫院接受“規培”，合格了才能行醫。如今這個項目已經試行了三年，效果怎麼樣呢？北京醫院泌尿外科主任醫師劉明告訴我，效果確實有，但問題也不小。

“剛從醫學院出來的學生缺乏經驗，必須通過規培學習如何跟病人溝通，以及臨床診斷和病例管理等等相關知識，否則是沒辦法獨立行醫的。但是，現在大多數醫院都把規培生當廉價勞動力使用，他們平常的工作就是幫醫生寫寫病歷，幫病人寫寫遺囑什麼的，真正的診斷和治療工作是不讓他們做的。再加上目前評價規培生水平的方式就是考試，他們只要會考試就能一步一步往前走，所以大多數規培生缺乏學習的機會和動力，效果不能令人滿意。”劉明對我說，“比如北京醫院的規培生一般會在我們泌尿科輪轉三個月，我一開始問一個問題他們不懂，輪轉結束後再問還是不懂。”

曾經做過醫生，現為一家跨國藥企臨床試驗部門負責人的鄭勁草博士告訴我，之所以會出現這種現象，部分原因在於內地醫院受到人事編制的限制，沒法給醫生安排足夠多的助手，於是醫生們每天都要把寶貴的時間和精力浪費在寫病歷等文案工作上。規培生正好可以填補這個空白，這就是為什麼很多醫院都特別想獲得規培資質的原因，質優價廉的勞動力誰不想要啊？

有意思的是，劉明和鄭勁草都不約而同地提到了中國內地醫學院學生素質下降的問題。上世紀80年代時中國的醫學院還經常能招到尖子生，但進入90年代後每況愈下，尤其是1999年大學開始擴招，學生質量更是直線下降。更糟糕的是，學醫不再是優秀高中畢業生的首選專業之一了。據報道，1977～2016年中國內地省級高考狀元中僅有1.31%選擇了醫科，可2016年22個省的36位高考狀元當中更是沒有一人選擇醫學。相比之下，香港在過去的5年裡誕生的27位高考狀元當中有16位選擇讀醫科，2017年的6位狀元更是全部選擇學醫，兩地差異極為明顯。

造成這一現象的根本原因就是中國內地的醫患關係不佳，醫生普遍得不到尊重，工資收入也和勞動付出不成比例。相比之下，美國的醫學院一直是最難進的學校之一，主要原因就是美國醫生收入高。香港也類似，比如潘冬平原來在公立醫院工作，年薪已經有數百萬港元了，如今他功成名就後跳出來單幹，年收入已經可以達到數千萬港元的水平，是內地同級別醫生的幾十倍。

美國英聯邦基金會主席、衛生保健政策專家大衛·布魯曼瑟爾（David Blumenthal）博士和美國科學院院士、哈佛大學公共衛生學院教授蕭慶倫（William Hsiao）博士曾經在2015年出版的《新英格蘭醫學雜誌》上撰寫過一篇文章，分析了新中國成立60年來醫療政策的利弊。因為藥品和醫療器材必須和國際接軌，價格沒法定得太低，政府真正能夠壓低的，就只剩下醫生和護士的勞動力價格了。

與此同時，國家在醫療衛生領域的投入卻又遠遠不夠，目前大部分醫院的國家撥款只占其總支出的十分之一左右，這就使得中國的醫院必須自負盈虧，醫生在治病救人的同時還要承擔賺錢的壓力，其結果就是大家耳熟能詳的“以藥養醫”。但是，這個做法某種程度上反而推高了醫療價格，並使大量資質優秀的學生放棄學醫，進一步降低了醫療服務的質量。

在這個背景下再來考察中國剛剛試行了三年的住院醫師規培制度，不難發現這實際上相當於進一步推遲了醫學院畢業生拿高工資的時間。如今中國大城市的生活費用直線上升，規培生大都處於25～28歲這個年齡段，不少人要開始考慮養家糊口的事情了，規培階段的低收入讓他們沒辦法把心思都放在學業上，培訓效果可想而知。

那麼，為什麼歐美國家公立醫院的醫生收入還不錯呢？這就要看醫療保健領域的投入力度了。中國內地目前的醫療投入只占GDP的5.5%左右，歐美國家普遍是中國的兩倍，美國的這個數字更是高達17%。這個數字高不一定意味着醫療服務質量就好，但這個數字太低的話肯定是不行的。不管你願不願意承認，生命歸根到底是有價的，這一點在彭女士身上表現得淋漓盡致。

進口藥的快與慢

鮑家龍認為，那些醫院之所以不願意接收他母親，原因在於中國內地醫生的考評制度不合理，而她母親已是癌症晚期，醫生怕影響自己的名聲。潘冬平告訴我，如果一名香港醫生嚴格遵照治療指南行事，那麼即使最終沒能治好病，責任也不在醫生，這才是國際通行的做法。“香港在醫療指南方面做得比較好，很多細微的步驟都有嚴格的規定，醫生只要照着做就行了。”潘冬平說。

一直關注內地醫療系統改革的香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強博士認為，內地的醫療規範化做得還是不錯的，治療指南也是儘量和國際接軌，只是因為很多新藥內地沒有進口，或者醫保報銷目錄上沒有涵蓋，導致內地醫生只能選擇其他治療手段，這才導致了治療效果的差別。

彭女士的經歷就是一個很好的例子。手術之後彭女士又接受了當時內地醫院所能提供的最好的醫療服務，包括2個化療療程和28個放療療程，以及一種專門針對EGFR基因突變的肺癌靶向藥物吉非替尼（Gefitinib，商品名易瑞沙）。可是，她體內的腫瘤還是於2015年11月再次復發，這讓她處於無藥可用的境地。所幸鮑家龍的父親早年經商時認識了一位香港商人周國啟，周先生患有肝癌，在香港經歷過多次手術及藥物治療後康復，遂成立心安醫療顧問有限公司，專門為赴港治病的內地患者提供服務。在這家公司的幫助下，彭女士首次來到香港治病。

“去境外治病確實比較貴，但錢並不是唯一的決定因素，病人或者病人家屬的教育程度往往更重要。”周國啟對我說，“鮑家龍曾經在英國留過學，知道國外的醫療服務是什麼情況，所以才會毫不猶豫地把母親送來香港。”

彭女士到港後立即被送往香港腫瘤中心接受DNA檢測，醫生在其肺癌組織中檢測到了T790M突變。當時美國FDA剛剛批准了一種專門針對這個癌基因的第三代靶向藥物奧希替尼（Osimertinib，又名AZD9291，商品名泰瑞莎），就連香港也還尚未註冊，於是腫瘤中心依照法律向香港醫務衛生署實名申請特批進口。

香港的醫藥政策基本上是緊跟歐美的，一種新藥只要在兩個以上的歐美國家獲批，香港一般都會在一年內批准進口。如果在這一年內有人急需使用這個藥，香港醫務衛生署還會根據醫生提出的申請特批提前進口，彭女士就是這項人性化政策的受益者之一。

就在等待泰瑞莎進口期間，彭女士還在香港腫瘤中心接受了腫瘤免疫治療，服用了剛剛獲批的PD-1抑製劑歐普迪沃（Opdivo），6個療程做下來療效明顯，癌胚抗原（CEA）由服藥前的103.5ng/mL降至6.28ng/mL。

腫瘤的免疫治療是一種全新的抗癌手段，美國FDA早在2011年就批准了全世界第一個基於免疫療法的抗癌藥，但是迄今為止中國政府仍然沒有批准任何一種免疫治療藥物進入中國，中國的癌症患者要想吃到這種藥，仍然只有出境求醫這一條路可走。

“免疫療法最有效的適應症就是黑色素瘤，內地每年新增黑色素瘤病人至少1萬個，香港只有300個，所以內地對這種藥的需求量比香港大得多。”腫瘤中心的臨床部門主管張寬耀醫生對我說。

張寬耀是彭女士的主治醫生，彭女士在香港的所有治療方案都是由他制定的，泰瑞莎的特批申請也是張醫生負責的。就在申請書遞上去兩個多月之後，也就是2016年2月，泰瑞莎到港，彭女士成為全亞洲第一個吃到該藥的癌症病人。

香港腫瘤中心的臨床部門主管張寬耀醫生（袁越 攝）

“經常有內地病人帶着檢查報告通過心安醫療公司找到我視頻會診，如病人的內地醫生同意的話，我是可以開藥給他的，但因為法律不同的原因，不能快遞，病人只能來香港取藥。”張寬耀對我說，“另外，腫瘤靶向藥大都非常新，我建議起碼第一個療程在我們這裡做，如果出現副作用的話我也可以及時處理。”

服藥10個月後，張醫生為彭女士做了CT複查，發現彭女士的肺部腫瘤又有增大增多的跡象。為了減輕採樣活檢的痛苦，張醫生把彭女士的血樣送到美國，用當時最先進的血液活檢技術做了基因檢測，發現腫瘤中的T790M突變已經消失了，證明泰瑞莎確實起了作用。腫瘤之所以再次復發，除了EGFR突變尚未完全消除之外，又檢測到了HER-2和BRCA這兩個新的致癌基因突變。所幸香港早已有了專門針對這幾個致癌基因的靶向藥物，於是張醫生又為彭女士制定了一個新的治療方案，同時使用三種抗癌藥，包括針對HER-2突變的曲妥珠單抗（Trastuzumab，商品名赫賽汀）、針對BRCA突變的奧拉帕尼（Olaparib）和針對EGFR的易瑞沙。

2017年6月，張醫生又根據最新的基因檢測結果再次改變了治療方案，採用力比泰（Alimta）、卡鉑（Carboplatin）外加一種新的腫瘤免疫療法（PD-1抑製劑Keytruda）聯合治療。目前彭女士病情穩定，已經比當年內地醫生的預言多活了5年。

彭女士的這段經歷很可能就是未來癌症治療的常態。因為持續不斷的基因突變使得大部分病人體內的癌細胞都有不止一種類型，這就是癌症為什麼那麼難治的原因。但是，只要科學家們能夠不斷地研製出新的靶向藥物，就能將各種不同的癌細胞控制住。換句話說，未來的癌症將會變成一種慢性病，醫生將根據病人腫瘤組織的基因型決定用什麼藥，不行了就再換一種。一名癌症病人到底能活多久，很大程度上要看新藥研發的速度是否跟得上基因突變的速度。

對於內地病人來說，他們還要面對另一個問題，那就是能不能及時地吃到新的抗癌藥。目前中國內地的新藥審批速度非常慢，一種新藥平均需要等待8～10年才能獲批進入中國。據統計，目前全世界已有的抗癌靶向藥當中，獲批在中國上市的僅有29%。其結果就是，美國的癌症患者5年生存率已經提高到了66%，中國目前僅為31%。

癌症治療除了用藥之外，還有放療和微波消融等物理療法，這方面內地也落後了很多。比如，潘冬平早在2009年就在香港開始嘗試用微波消融技術治療肝癌，這個方法只需把一根針插入肝臟，通過它來發射微波，把周圍的腫瘤細胞殺死。這個方法當然不是萬能的，但因為創傷小，對於一些身體虛弱，或者已經發生肝硬化因此無法動手術的病人來說還是很有用的。

“我曾經向內地同行們介紹過這項技術，但據他們說，由於某個權威對手術切除法的堅持，內地一直未能引進。”潘冬平對我說，“其實這項技術全世界早就在做了，但在內地卻因為一個學術權威說的一句話，起碼晚了5年。”

好在內地醫學界明白過來了，終於引進了這項技術。相比之下，釔-90放射療法的遭遇就是個悲劇了。眾所周知，放療一直在癌症療法中占有一席之地，但因為放射性不好控制，放療對健康器官的損傷比較大，限制了它的使用。歐美科學家在20年前發明了釔-90放療技術，把這种放射性同位素做在玻璃或者樹脂微球里打入腫瘤組織，這些微球的輻射範圍只有2厘米，不會傷及無辜，所以對某些條件特別合適的病人來說效果非常好。香港的醫院幾年前就已開始做了，但中國內地一直未獲批准。

“釔-90放療的一個缺點就是技術上太過複雜，需要很多部門的專家一起協調合作才能完成。”香港腫瘤中心專門負責這項技術的放射科部門主管楊國偉教授對我說，“這個療法的另一個缺點就是太貴，做一次要花幾十萬港元。”

香港腫瘤中心專門負責釔-90放療技術的放射科部門主管楊國偉教授

確實，目前幾乎所有的癌症新療法，無論是藥物治療還是放射療法，價格都居高不下，原因在於這些療法的研發費用都非常高，廠家如果收不回成本的話是沒有動力搞研發的。維持新藥的高價格，從長遠來看對癌症病人是有好處的。但是，這樣一來普通病人就只能指望醫保了。問題在於，中國內地的醫療投入本來就不足，醫保一直處於缺錢的境地，很多新藥都未能進入醫保目錄。

有一種意見認為，中國內地不應該那麼快就批准新藥進口，反正老百姓也吃不起，應該等藥價降下來了再批。但這個理由無論如何是站不住腳的，先不說醫療道德問題，事實上目前已經批准進口的癌症靶向藥物大多數都沒有進醫保，內地病人一直都是自費吃這些藥的。對於不差錢的孝子鮑家龍來說，他是不在乎花錢的，因為沒有什麼東西比母親的生命更重要。因此，內地批或者不批這些抗癌新藥都不會影響醫保，不批的話只會把彭女士這樣的病人逼到境外，繁榮了其他國家和地區的醫療市場。

需要指出的是，來香港看病的人並不都是衝着新藥去的，還有不少人看中的是香港醫生的診療技術，下面這位病人就是一個很好的例子。

醫療技術的好與壞

香港腫瘤中心的會客室里有台電腦，專門安裝了開電話會議必備的三角麥克風，方便醫生進行遠程診療。採訪完鮑家龍之後，我又目睹了一位來自廣東東莞的病人和香港醫生之間的遠程診斷過程，因為雙方都講粵語，交流毫無障礙。

東莞大致位於廣州和香港之間，病人去這兩個地方看病路上所花的時間都差不多，而東莞又屬於比較富裕的地區，有不少財力雄厚的高端患者，於是心安醫療顧問公司在東莞市中心租了一間辦公室，專門接待那些打算去香港看病的病人，葉麗娟女士就是其中之一。葉女士今年50多歲，身材中等，從各方面來看都很正常，誰也不會猜到一年前她曾經在病床上躺了一個月沒有吃飯，差點死掉。下面就是她的故事：

差不多一年多前吧，我感覺肚子疼，就去東莞的婦幼保健醫院看病，醫生說我這是子宮腺肌症，給我開了米非司酮，一天3次，一次8片。我吃了一個多月，不但疼痛未減，而且月經停不下來，血止不住了。那個醫生又給我開了止血藥，結果吃到第二個月肚子還是疼，只好去了東莞最大的人民醫院，那裡的醫生給我拍了片子，說我的腸道血管又出了問題，便從大腿上的血管打藥進去給我通血管。就這樣通了20多天后我終於感覺不怎麼疼了，醫生這才讓我出院。

沒想到回家後不久我的肚子又開始疼起來，人民醫院的醫生說我這個病就是這樣的，讓我忍一忍就好了。我忍了3個月，實在疼得受不了了，還是決定去醫院看看。因為上兩個醫院都是西醫院，吃的都是西藥，所以我決定去看中醫，就去了東莞中醫院，打算吃點中藥調理調理。因為我肚子疼得不行，吃什麼都吐，醫生只能通過胃管給我灌中藥。我就這樣插着胃管在床上躺了一個月，什麼東西也沒吃，靠輸液活着，人也從120斤一下子瘦到了90斤。

這期間我老公花1萬塊錢從廣州的南方醫院和中山醫院給我請了3個有名的大夫專程來東莞會診，結果也沒說出個所以然。我又請東莞中醫院的醫生給我針灸，他是中醫院的金字招牌，請他扎一次針就要800元。可是我請他扎了五六次後肚子反而更疼了，只好央求他不要再扎了。

就這樣折騰了一個月，我痛苦不堪，想死的心都有。幸虧一位朋友來看我，見我這個樣子便勸我趕緊去香港看病，於是我就在心安醫療顧問的幫助下來到香港，找到了潘冬松大夫。潘大夫檢查後說我小腸壞死了，第二天就安排我上了手術台。

手術完後第二天，潘大夫問我想不想喝冰豆漿。我一個多月都沒有吃東西了，當然想啊，可內地醫院做完手術後一個月都不准吃冷的東西，所以我不敢相信他會讓我喝冰豆漿。後來我家人真的給我買來一袋，我只敢喝了一半，喝完後感覺自己立刻就有了力氣，能坐起來了。潘大夫又問我想不想吃牛排，我驚得下巴都要掉下來了。第二天我真的去吃了牛排，一點問題也沒有。

手術幾天后我就自己開車回來了，前後只在香港待了一個星期。如今這件事已經過去一個多月了，我的體重已經恢復到了生病前的水平。前幾天我去中醫院找那個給我扎針的醫生，他根本就認不出我了。

病癒的葉女士（袁越 攝）

這個故事聽起來驚心動魄，幾乎不像是真的。我專程去採訪了潘冬松教授，想聽聽他是怎麼說的。

潘冬松是潘冬平的弟弟，以前也是香港大學附屬醫院的醫生，後來他和哥哥一起出來創業，目前在香港肝膽胰及結直腸微創外科中心工作，最擅長做結直腸微創手術。

潘冬松教授對我說：“其實葉女士的病就是腹部靜脈阻塞，本來是沒有生命危險的，醫生開一些保血藥（抗凝藥）讓她回家去吃就行了。但醫生很可能沒有計算好用量，最後導致一段小腸壞死。我立即給她做了微創手術，在腹部開幾個小孔，把壞死的小腸切除就沒事了。”

一個看上去很普通的小毛病，怎麼會鬧成那個樣子呢？潘冬松給出了自己的解釋：“做手術的時候我發現葉女士腹部有幾個針眼，壞死的小腸就在針眼的下面，我猜是因為針灸刺穿了小腸，引發了炎症反應，導致了腸梗阻。”

“我相信內地能夠解決腸梗阻的醫生肯定有很多，如果是在香港的話，家庭醫生會把葉女士介紹給像我這樣的外科醫生來處理，因為在香港，醫生只能做自己專科的事情。”潘冬松對我說，“但是，我在內地看到的情況往往正相反，醫生總喜歡把病人留在自己的科室，不考慮實際情況。比如惡性腫瘤，如果尚未擴散的話一般都應該先手術，擴散了才會去吃化療藥。可內地醫院的腫瘤科經常會讓病人留在自己這裡吃化療藥，不到萬不得已不會轉給外科。一般老百姓不知道各個科室的差別，只能聽醫生的安排，很多人就這樣耽誤了治療的時機。我不敢說這些醫生的出發點都是壞的，但很多醫生年輕時就是這麼一直做下來的，壞習慣一旦養成就改不掉了。”

潘醫生提到的香港方式其實就是歐美國家的普遍模式。除了急診外，歐美人生了病一般都會先去看家庭醫生，再由家庭醫生轉診給最適合的專科醫院。接到轉診病人後，專科醫院一般都會成立一個由不同科室的醫生組成的醫療小組，共同商討治療方案，所有意見匯總到一名主治醫生那裡，由他最終拍板。比如彭女士在香港腫瘤醫院的主治醫生就是張寬耀，因為彭女士的狀況明顯不適合手術，而張醫生比較擅長化療，最好由他來負責判斷彭女士該吃什麼藥。假如張醫生認為彭女士的病更適合採用其他方法，比如放療，他就會去找放射科的楊國偉醫生，由他來負責實施。

潘冬松教授（袁越 攝）

“中國一直沒有建立起這樣的多學科會診體系，內地的疑難雜症病人往往要先找關係掛號，掛到哪個科就會優先去做哪種治療。”麥肯錫諮詢公司的全球副董事合伙人陳波博士在接受本刊採訪時說，“再加上內地醫院各個科室的創收壓力都很大，每個科都不願把病人輕易放走，這就導致一些病人被耽誤了。”

陳波對跨境醫療領域的現狀非常了解，也很熟悉中國的醫療體制改革。據他介紹，中國內地的三甲醫院已經開始嘗試打破部門間的壁壘，但實行起來困難重重，必須有一個強勢的權威出來協調各方利益，否則行不通。

“美國著名的梅奧診所是給醫生發固定工資的，用這個辦法來鼓勵醫生之間的合作。”陳波說，“但那是在一個很高的學術水平上形成的機制，中國今天未必能夠直接照搬。”

在陳波看來，內地醫生水平雖然參差不齊，但大城市三甲醫院的醫生在治療普通疾病方面的水平還是不錯的。內地醫生最大的問題是臨床創新的能力比較差，因為他們每天都被巨大的門診量逼得疲於奔命，沒有時間去學習充電。

潘冬平醫生則認為，雖然內地醫生看的病人多，他們也很喜歡拿這個說事兒，但數量並不等同於質量，經驗多不等於水平高。“很多內地醫生沒有時間或者能力對那些病例做科學的分析和統計，這是無法提高醫療水平的。事實上，我們在國際會議上只要一看到某個內地醫生在自誇自己病例多，大家便會一笑了之，知道這個醫生的發言不用聽了。”

潘冬平還對內地中西醫共存的現象表達了看法：“內地一直存在兩套完全不同的醫療體系，但雙方並沒有真正融合在一起。現在的情況就是中醫借用一些西醫的診療手段（比如X光）而已，雙方的評判標準完全不同，這樣的狀況對於整個醫療系統的發展是沒有好處的。”

中醫與西醫

葉女士之所以仍然選擇吃中藥，主要原因就是她被西藥傷了心，採訪過程中她一直對我強調說這件事的起因就是東莞婦幼醫院給她開的國產西藥。

把醫學分成“中國的”和“外國的”，是中國醫藥界的一大特色。我們不但有中醫這個“國粹”，還有國產藥這個天下獨有的概念。世界上絕大部分國家只會按照專利的不同把藥品分成原研藥和仿製藥兩種，前者可以藉助專利的保護而獨占市場，從而合法地收取高昂的費用，後者則必須面對其他仿製藥廠的競爭，因而不得不把價格降到一個合理的水平。

世界上只有中國等極少數國家把藥品分成了進口藥和國產藥，前者價格一直居高不下，即使過了專利保護期都很少降價。除了中國之外，其他國家則有“專利懸崖”這個概念，意思是說高價原研藥一旦過了專利保護期，藥價就會像跳崖一樣直線下降。

外國藥廠之所以敢在中國賣高價，原因就在於國產藥的質量確實和進口藥存在差距，老百姓和醫院都不是傻瓜，當然知道一分價錢一分貨的道理。

絕大部分中國國產藥都是仿製藥，仿的是外國公司研發出來的原研藥。我們說國產藥比不過進口藥，說的就是國產仿製藥的質量不過關。但是，仿製藥在國際上有着嚴格的定義和標準，只有那些在活性成分、給藥途徑和生物等效性等方面都和原研藥一致，療效上可以相互替換的才能被稱為仿製藥。只有中國一直沿用自創的仿製藥定義，即只要符合所謂的“國家標準”就可以被允許上市了，並不要求與原研藥生物等效，而這個“國家標準”又制定得極不合理，有很多漏洞可鑽，結果可想而知。

從表面上看，降低標準可以把仿製藥的成本降下來，好讓經濟條件一般的普通民眾也能買得起藥。但是，改革開放之後，有了錢又懂了事的中國人都會千方百計地去買高質量的進口藥，導致一些進口藥廠商即使過了專利期也不降價，反而從整體上提高了中國藥品的價格，最終吃虧的還是中國的普通老百姓。

所以說，中國之所以在仿製藥的定義上另起爐灶，並不是因為中國人體質特殊，而是因為一些人在“中國標準”的保護下，暗地裡謀取個人私利。換句話說，一些中國人之所以總想甩掉世界另立山頭，其中一部分人可能是因為夜郎自大，但更多的人則是打算渾水摸魚。

新藥之所以難以進中國，根本原因也在於此。一些人同樣打着支持“中國標準”的旗幟，拖延進口新藥的審批，希望能拖到專利保護到期，然後國產仿製藥便能一哄而上，大賺其錢了。問題在於，如今信息發達，一定會有人明白過來，選擇跨境醫療。

“對於這次改革的原因，不同的人從不同的視角有不同的理解，我個人認為這是最近幾年我國迅猛發展的醫藥行業所導致的一個必然結果。”瀋陽藥科大學亦弘商學院院長張象麟在接受本刊專訪時指出，“中國這幾年的經濟發展速度越來越快，老百姓對於健康的訴求越來越強烈，醫藥行業的屬性使得它必須順應這一發展。再加上早年出國留學人員紛紛回國創業，他們從國外帶回來先進的理念和技術，促使藥物研發的理念和模式等發生了巨大的變化。所有這些，都對國內原有的相對滯後的監管理念和體制等提出了挑戰。恰在此時我們遇到了一個開明的領導人，改革就這樣順理成章地開始了。”

張象麟曾經在國家食品藥品監督管理總局（CFDA）下屬的藥品審評中心（CDE）做過8年的主任，對中國藥品行業的發展歷史頗為了解。他說：“這次CFDA改革的總體思路應當是以註冊為切入點，帶動研發、生產、流通和使用等等環節的一系列改革，在效率和質量兩方面同時發力。”

瀋陽藥科大學亦弘商學院院長張象麟（袁越 攝）

以前CFDA的新藥註冊程序非常煩瑣，光是申請臨床試驗的資格有時候就需要兩年的時間才能批下來。此次改革的目標是把註冊制改為備案制，想在中國做臨床試驗的藥廠只要在CDE備過案就可以開始做了，這就大大縮短了新藥研發的時間。

外國新藥之所以必須通過國內的臨床試驗才能進中國，官方給出的理由是歐美人種和中國人種不一樣。其實這個理由是站不住腳的，因為外國藥企在研發新藥的時候並不是只在歐美人身上做試驗，海外華僑們生病的時候肯定也是要吃那些藥的，醫生們只會根據病人的具體情況（比如性別和體重）對劑量做一些必要的調整而已。

因此，新藥難進中國的根本原因其實是經濟層面的。一方面國家需要保護中國藥企，給他們一個生存空間；另一方面國家也需要考慮醫療保險的支付能力，因為絕大多數新藥都非常貴。事實上，一個國家的藥品政策和該國採用的藥品支付體系密切相關。通常情況下，如果是國家支付的話，那麼新藥的進口速度就會相對慢一些，管理也更嚴格，比如大多數歐盟國家就是如此。如果是以市場為主，由保險公司支付醫藥費的話，新藥的上市速度就會快一些，管理也會相對較松，美國就是如此。這兩種方式各有利弊，前者的醫保覆蓋範圍和全民健康管理體系通常會更加健全一些，但後者對於醫藥產業的發展更有利，不差錢的病人往往會首先獲益，之後普通老百姓也會跟着受益。

不管怎樣，製藥畢竟是一門科學。一個國家無論採取哪種藥品政策，基本的科學原則還是要遵守的。中國這一輪醫藥改革的核心訴求就是和國際接軌，而在藥品方面，世界各國公認的最高管理機構就是“人用藥品註冊技術規定國際協調會議”（簡稱ICH）。這是1990年在布魯塞爾成立的一個國際組織，專門負責為藥品的研發和審批上市制定一個統一的國際性指導標準，以便更好地利用臨床、藥學和藥理數據資源，避免不必要的重複和浪費，加快新藥在世界範圍內的開發使用。

全世界絕大部分現代化國家都加入了ICH，中國雖然借鑑了ICH的部分原則，但一直沒有加入這個組織，這就使得中國的製藥業可以一直按照自己的標準行事。這個局面直到2017年才終於有了根本轉變，6月1日兒童節這天，中國正式成為ICH的一員，我們終於在藥物的科學標準方面和國際接軌了。

這件事意義重大，從此以後中國就不能隨意制定所謂“中國特色”的醫藥原則了，而是必須和國際主流的做法保持一致，像新藥的臨床試驗標準、仿製藥質量一致性評價、藥品上市許可持有人制度和藥品的專利保護制度等等都必須和國際接軌。

當然了，中國才剛剛加入ICH，很多地方都需要有個適應的過程，我們只能耐心等待。