關於腹瀉

腹 瀉俗稱拉肚子，不光是頻繁上廁所，大便還不成形，有的和水一樣。腹瀉的同時大多會有腹脹、腹痛的感覺。前面我們談到了便秘，一般印象會把便秘和腹瀉當成一 對反義詞，有些治療腹瀉的藥物確實會產生便秘的副作用。但印象並不等於科學，腹瀉和便秘的病因、發生機制和處理不是一對陰陽關係能夠解釋清楚的。腹瀉比便 秘要複雜得多。

腹瀉是如何產生的

從腹瀉的表現來分析，任何讓大便變多，變稀，排便次數多的情況都可以產生腹瀉。所以腹瀉首先是大便里水分的增多。很少會有人為了明確腹瀉把大便找來分析裡面水分含量，但可以通過簡單的方法來區分，因為這個分型是英國Bristol大學的專家制定的，所以叫做Bristol分型。一共分為7型， 分別是：一型，像堅果一樣的塊狀便，排出困難；二型，香腸形狀但比較堅硬；三型，香腸形狀，但表面有裂紋；四型，香腸或蛇狀，光滑柔軟；五型，柔軟的呈片 狀，有清楚的邊緣，容易排出；六型，蓬鬆的糊狀便，邊緣不清；七型，無固體成分的水樣便。正常是三到五型，一型和二型屬於便秘，六型和七型則是腹瀉。腹瀉 如果只有幾天到兩個周，是急性腹瀉，如果超過四個周，就是慢性腹瀉。

大 便里的水分多了，大便就不成形。那么正常情況下水分是如何調節的？其實在食物剛經過胃以後，一直到大腸的最近段——盲腸，就是糊狀和液體狀的。原因一是牙 齒的咀嚼、腸道蠕動的機械攪拌，二是消化道分泌的大量液體。這些糊狀的東西到達大腸以後，裡面的水分會被重新吸收，人體腸道里的水分，包括從口攝入和腸道 分泌的有9升之多，但最後大便排出的只有幾百毫升，大部分都被重吸收了，僅大腸就吸收3-5升。吸收到一個軟硬剛剛好的程度，就排出像上面三到五型那樣的大便。

大 便里的水分是怎麼增多的，這要從腸腔與人體內部之間的分隔說起。腸道雖然位於人體的最內部，但腸腔本質上卻是和外界相通的。在這個開放的空腔和人體內部復 雜的內環境之間，必須有一個精密的屏障，既能保證外來有害物質不能隨便進入，也不能讓內部的養料隨便排出。這個屏障由好幾層組成，除去最外面的一層非細胞 的粘液，與腸腔直接接觸的一層薄薄的由上皮細胞組成的粘膜。如果粘膜是長城，那麼上皮細胞就是城牆的牆磚。粘膜的下面是相對疏鬆的結締組織，裡面有巡邏和 警戒的白細胞、巨噬細胞，還有毛細血管、淋巴管和神經末梢。

原 因最簡單的腹瀉可能只有物理反應，在《水腫是怎麼回事》裡談到過滲透壓，腸腔水分多少也受滲透壓的影響。如果腸腔內突然增加了許多無法吸收的小分子，滲透 壓增高，就會吸引粘膜的水分進入腸腔。這種腹瀉叫做滲透性腹瀉。這種腹瀉一般和食入某種不易消化的物質有關，比如乳糖不耐受病人喝牛奶，牛奶里的乳糖不能 被分解，到達結腸就會產生滲透性腹瀉。避免進食相關的食物，症狀會很快消失。腸粘膜也不會有損害，不會留下後遺症。

除 了滲透性腹瀉，還有滲出性腹瀉、分泌性腹瀉。儘管滲出和滲透只有一字之差，滲出卻是在損害的基礎上發生，有的只是白細胞高度警惕，變成各種炎性細胞，分泌 很多促進炎症的成分；有的則會發生上皮細胞的大片脫落。脫落的越來越多，肉眼可見，就會形成糜爛和潰瘍。分泌性腹瀉不是被動的漏出水分，還會主動的將水分 向腸腔內排出，比如霍亂菌釋放的毒素，會啟動上皮細胞的分泌機制，上皮細胞就會不管死活的向外分泌水和電解質，人脫水了也不停。如果是急性的，一般都和某 種病菌有關，大部分人不用治療也會好轉，沒有後遺症。有少數人病菌流連忘返，炎症轉為慢性。而慢性的當中，又有不少人找不到病原菌，這些人可能是特殊的炎 症性腸病，不進行治療腸道內的潰瘍和糜爛往往難以癒合，治療好轉以後大多會復發。

還有的腹瀉與滲透壓無關，也沒有炎症，而是因為腸道蠕動實在太快，水分來不及吸收就被排了出去。這種腹瀉叫做動力性腹瀉。可以是急性的，比如驚嚇過度的時候拉褲子；也可以是慢性的，所謂“懶驢上磨屎尿多”不是一次表現得到的評價。

簡單來說，腹瀉按照發生的緩急和持續時間分為急性腹瀉和慢性腹瀉，按照腹瀉的發生機制分為滲透性、滲出性、分泌性和動力性腹瀉。

腹瀉都有哪些病

要 治療腹瀉，首先應該明確那些腹瀉需要處理，那些腹瀉不需要處理的問題。現代醫學的進步不光是表現在怎麼處理疾病和症狀，還在於告訴我們什麼時候不需要處 理。一般來說，急性腹瀉和感冒一樣，大多由病毒引起，少數由細菌引起，一般會自愈。只有發生了明顯的腹痛、便血、脫水、發熱時才需要處理，其他情況下，大 多兩天左右痊癒。最常見的需要處理的腹瀉原因是胃腸道感染，如果是同一段時間內許多人出現腹瀉，還要考慮食物中毒或傳染病的可能。

慢 性腹瀉一般需要結腸鏡檢查明確病因，很多疾病在腸鏡下有明顯的改變，比如水腫、糜爛、潰瘍，結合病史和臨床表現，大多可以明確診斷，如果是慢性感染性腸 炎，需要抗感染治療，如果是炎症性腸病，需要特別的抗炎治療。有少數腸炎肉眼下看不出改變，但在顯微鏡下卻有特徵性的改變，這種腸炎叫做顯微鏡腸炎，主要 兩種：膠原性腸炎和淋巴細胞性腸炎。如果腸鏡和顯微鏡都看不出異常，還要注意有些全身性疾病導致的腹瀉，比如甲狀腺功能亢進、部分胰腺腫瘤、糖尿病造成的 腸功能紊亂等等。但對於很多慢性腹瀉的病人來說，這些相關的檢查可能都不會有異常發現，因為他們大多屬於一種功能性的腸病，叫做腸易激綜合徵，如果僅有腹 瀉而沒有腹痛和不適，則叫做功能性腹瀉。腸易激綜合徵腹瀉的發生原因，一般認為主要和腸道動力有關，即腸道蠕動過快，水分來不及吸收。其實腸易激綜合徵的 原因要比這複雜的多，這些病人有可能大腦對腸道來的刺激比別人過度一些。一般人只有在腸道炎症的時候刺激才會上傳到大腦，大腦指令釋放一些促進分泌和腸道 蠕動的激素，促進腸道內毒素的排出，但腸易激綜合徵的病人能把腸道內一點點刺激，或者僅僅是心情緊張當成重大事件。之所以對腸易激綜合徵囉嗦這麼多，是因 為和後面提到的治療有關。

除 了按照病因和發病機制對腹瀉進行分類，傳統上還習慣將腹瀉分為痢疾和水瀉兩種，有一些老的教科書和專家也還在用這種方法。兩者特點是：痢疾量大，水瀉量 少；痢疾糊狀，水瀉純液體；痢疾有里急後重感，水瀉沒有；痢疾有便血，水瀉沒有；痢疾多屬於炎症性；水瀉多屬於滲透性、分泌性和動力性；痢疾病變部位在大 腸，水瀉在小腸。這種分類雖然簡單，但有人認為痢疾，尤其是有便血的痢疾，不應該叫做腹瀉。並且這種分類遠不如按照發病機制來的科學，所以新的教科書很多 不再提這種分類方式。

如何治療腹瀉

腹 瀉的治療就是根據不同疾病的病因和發病機制，有選擇性的選擇治療方法：發病急，病情輕的不需要治療。能夠確定疾病的，針對疾病治療，比如：食物引起的避免 惹事的食物；細菌感染引起的用抗生素；炎症性的用抗炎藥；其他慢性病引起的治療原發病；蠕動過快引起的用減慢腸蠕動的藥物……有時還要結合一些輔助支持的 治療，比如腹瀉水分流失過多，造成電解質紊亂需要補充液體和電解質等等。

簡 單說，腹瀉的治療大多是針對某些疾病的，隨着疾病的痊癒，腹瀉自然會消失。單純的止瀉藥一般沒有必要使用。與便秘治療藥物不同，單純的止瀉藥種類比較少， 大體有三種：吸附水分、抑制分泌、抑制蠕動。這些藥物很多都是非處方藥，可以在藥店方便買到。一般只能短期使用，腹瀉停止就停藥。

腹 瀉最難治療的要數以腸易激綜合徵為代表的功能性腹瀉。其他腹瀉要麼病因比較單一，或者雖然造成腹瀉的疾病的病因不清，但造成腹瀉的機制比較清楚，比如炎症 性腸病。即便治療效果不好，醫生還能夠拿着病人血淋淋的腸鏡圖片向他們解釋：不是我無能，而是你的腸子已經跟篩子一樣了。但功能性的腹瀉，目前找不到一個 單一的病因，發生機制也是眾說紛紜，說的都挺靠譜，但根據這些機制提供的治療效果又都不好，至少不能對大多數人有效。最讓人苦惱的是，長時間治不好病人的 腹瀉，又找不出任何異常，病人和家屬看你的眼神都會變了。

說 到底，功能性的腹瀉是最讓人困惑的腹瀉。不光是對病人，對醫生也是如此。當前對這種病最靠譜的解釋是：這是一種多個因素綜合作用的結果，病人本身有容易發 生功能性腹瀉的心理、社會和遺傳因素，比如小時候受過虐待、家長對小孩子生病過度關注，在一定的刺激下，比如急性胃腸炎、重大的生活事件，啟動了一系列異 常反應，比如動力異常、內臟敏感性增高，從而出現了腹瀉、腹痛的症狀。這些因素，缺了哪個都不行，但又不能像修電腦一樣就認定哪個是根本原因。既然這種病 本身沒有任何身體異常，也不會對壽命造成影響，所以即便不能讓症狀消失，讓病人逐漸接受，不把它當成嚴重的情況也算是治療成功。所以，對於包括腸易激綜合 征在內的功能性胃腸病，教育遠比藥物治療重要。

中醫與腹瀉

與 便秘一樣，中醫也是宣稱對很多腹瀉都有效。也和便秘一樣，不管怎麼治療，首先要診斷清楚。中醫對腹瀉的診斷與現代醫學有相似之處，但很大程度上又不同。在 中醫的術語裡，腹瀉被叫做泄瀉。拆開來講，泄和瀉不一樣，其特點有點像西醫也曾經用過，但現在不太常用的痢疾和水瀉的區分。《中醫內科學》裡講“糞出少而 勢緩，若漏泄之狀者為泄；糞大出而勢直無阻，若傾瀉之狀者為瀉”。

前 面說過，治療腹瀉，先要區分急性腹瀉還是慢性腹瀉。古代中醫似乎沒有急性泄瀉和慢性泄瀉的區分，只是現代出版的中醫教科書上有這樣的分類。也許古人急性腹 瀉大多不會求醫，一是急性腹瀉一般持續兩天左右，即便是富貴人家也不會剛剛拉兩天肚子就要找郎中看病，更不要說一般老百姓了；二是急性腹瀉大多伴有比較明 顯的噁心、嘔吐，進食都不行，更不要說中藥了。即便到了今天，也很少有中醫敢對急性腹瀉的人下藥。雖然缺少藥物治療，民間卻又無數治療急性腹瀉的偏方，大 多屬於食療，種類不下數十種，以低脂肪的粥類為主，還有針刺、艾灸、推拿、耳針等等。這些方法有些是個人的體會，有些是上輩子傳下來的，有些是根據中醫理 論自己創造出來的。看上去是“勞動人民的寶貴經驗”，其實急性腹瀉本來大多很快自愈，這些經驗並無大多價值，只是起到心理安慰的作用。不過要是烈性腹瀉， 比如霍亂、傷寒等烈性傳染病，包括中醫在內的古代人都束手無策。中國歷史上大範圍表現為腹瀉的傳染病死亡人數並不低，之所以沒死絕，是因為傳染病的特點決 定的，因為再厲害的傳染病也會逐漸終止。所謂中醫為保護中國人沒有絕種不過是一種錯覺。總之，對於急性腹瀉，除了傳染病和細菌感染現代醫學有明顯優勢，中 西醫的作用大體上相當，基本不影響大多數病人的自然病程。

所 以中醫治療腹瀉的目標主要是慢性，而慢性腹瀉就是針對原發病的治療，而對這些原發病中醫藥的療效都得不到公認。什麼叫做得到公認？對於專業醫生來說，就是 能夠在權威指南和教科書，尤其是國際指南和教科書上查到的。指南和教科書也不是金科玉律，而是基於當前的證據。證據如果出了問題，指南和教科書的建議也會 出問題。好在出了問題的建議往往會在實踐中得到檢驗，在下一版中得到更正。所以參考指南和教科書一般是以最新版本的為準。和這個世界很多東西一樣，指南也 分為指南和中國指南，最大的區別之一就是指南中的中醫藥內容。也許有人幻想有一天中國指南里中醫藥的內容可以進入國際指南，但也只是幻想而已。第一、高質 量中醫證據了無蹤影；第二、即便是中國指南和教科書裡，中醫藥的身影也在逐漸隱去。筆者總結過人民衛生出版社第七版《內科學》和前版《內科學》中關於中醫 藥的內容，不光篇幅少了，力量也在減弱，比如有的地方把“有較好療效”改成了“可能有一定療效”。

細 菌感染和炎症性腸病等器質性的慢性腹瀉，病因和發病機制相對明晰，不僅治療有效，還有很客觀的療效判斷指標，如內鏡、血清成分的檢測等等。而中醫的辨證貌 似豐富，但並不實用，所謂飲食失節、情志不暢、暑濕熱邪、脾胃虛弱、肝失疏泄、腎陽虧虛等等根本無法量化檢驗。很奇怪的是，中醫對腹瀉的大部分辨證偏偏就 把與腹瀉最相關的大腸給忽略掉了，難道因為中醫典籍中說大腸是與肺相表里，所以腹瀉就和大腸沒什麼事了嗎？由於器質性的慢性腹瀉大多存在不能自愈的慢性疾 病，甚至是不斷進展的，如果診斷延誤了有可能造成嚴重的不可逆的後果。筆者見過不止一個潰瘍性結腸炎患者，因為堅持中醫藥治療，等到症狀惡化時大腸粘膜的 基本結構已經完全破壞，即便控制住炎症，不再便血，重吸收功能也無法恢復，腹瀉會持續。

既 然器質性腹瀉有風險，那麼經過現代醫學檢查已經排除器質性病變的功能性腹瀉呢？加了中醫藥的患者完全有可能比不用的患者治療效果好，因為功能性胃腸病的症 狀本來就是很主觀的，現在幾乎找不到一個大家公認比較好的與病人主管感覺無關的判斷指標。對於這樣的患者，任何額外的關注都可以引起病人主觀感覺的變化， 更別說額外的藥物和對中醫藥的缺省信任了。可是，中醫藥的安全性不能忽視。常用於治療腹瀉的中藥中：附子有心臟毒性，延胡索有心臟、腎臟毒性，兒童服用黃 連可以出現溶血性黃疸，厚朴有腎毒性等等。副作用西藥也會有，但是在權衡中使用。比如對於白血病可以使用對人體有毒的砷劑，因為白血病的風險與砷劑毒性相 當甚至更大。但如果因為治療腹瀉造成其他器官系統的嚴重損傷，就得不償失。實際上，FDA曾經禁止過很多治療腹瀉的有效藥物，儘管只有千分之幾的比例，但因為其副作用危害大於腹瀉對健康的影響，所以哪怕只有一例也不准再用。

總 之，腹瀉根據時間長短可以分為急性腹瀉和慢性腹瀉；腹瀉按照發病機制分為滲透性腹瀉、滲出性腹瀉、分泌性腹瀉和動力性腹瀉；急性腹瀉大多無需治療；器質性 疾病造成的慢性腹瀉需要這對病因和發病機制治療；功能性的慢性腹瀉教育意義大於藥物治療；不建議對任何類型的腹瀉使用中藥治療。

作者：LW56102   2013年5月27日