关于腹泻

腹 泻俗称拉肚子，不光是频繁上厕所，大便还不成形，有的和水一样。腹泻的同时大多会有腹胀、腹痛的感觉。前面我们谈到了便秘，一般印象会把便秘和腹泻当成一 对反义词，有些治疗腹泻的药物确实会产生便秘的副作用。但印象并不等于科学，腹泻和便秘的病因、发生机制和处理不是一对阴阳关系能够解释清楚的。腹泻比便 秘要复杂得多。

腹泻是如何产生的

从腹泻的表现来分析，任何让大便变多，变稀，排便次数多的情况都可以产生腹泻。所以腹泻首先是大便里水分的增多。很少会有人为了明确腹泻把大便找来分析里面水分含量，但可以通过简单的方法来区分，因为这个分型是英国Bristol大学的专家制定的，所以叫做Bristol分型。一共分为7型， 分别是：一型，像坚果一样的块状便，排出困难；二型，香肠形状但比较坚硬；三型，香肠形状，但表面有裂纹；四型，香肠或蛇状，光滑柔软；五型，柔软的呈片 状，有清楚的边缘，容易排出；六型，蓬松的糊状便，边缘不清；七型，无固体成分的水样便。正常是三到五型，一型和二型属于便秘，六型和七型则是腹泻。腹泻 如果只有几天到两个周，是急性腹泻，如果超过四个周，就是慢性腹泻。

大 便里的水分多了，大便就不成形。那么正常情况下水分是如何调节的？其实在食物刚经过胃以后，一直到大肠的最近段——盲肠，就是糊状和液体状的。原因一是牙 齿的咀嚼、肠道蠕动的机械搅拌，二是消化道分泌的大量液体。这些糊状的东西到达大肠以后，里面的水分会被重新吸收，人体肠道里的水分，包括从口摄入和肠道 分泌的有9升之多，但最后大便排出的只有几百毫升，大部分都被重吸收了，仅大肠就吸收3-5升。吸收到一个软硬刚刚好的程度，就排出像上面三到五型那样的大便。

大 便里的水分是怎么增多的，这要从肠腔与人体内部之间的分隔说起。肠道虽然位于人体的最内部，但肠腔本质上却是和外界相通的。在这个开放的空腔和人体内部复 杂的内环境之间，必须有一个精密的屏障，既能保证外来有害物质不能随便进入，也不能让内部的养料随便排出。这个屏障由好几层组成，除去最外面的一层非细胞 的粘液，与肠腔直接接触的一层薄薄的由上皮细胞组成的粘膜。如果粘膜是长城，那么上皮细胞就是城墙的墙砖。粘膜的下面是相对疏松的结缔组织，里面有巡逻和 警戒的白细胞、巨噬细胞，还有毛细血管、淋巴管和神经末梢。

原 因最简单的腹泻可能只有物理反应，在《水肿是怎么回事》里谈到过渗透压，肠腔水分多少也受渗透压的影响。如果肠腔内突然增加了许多无法吸收的小分子，渗透 压增高，就会吸引粘膜的水分进入肠腔。这种腹泻叫做渗透性腹泻。这种腹泻一般和食入某种不易消化的物质有关，比如乳糖不耐受病人喝牛奶，牛奶里的乳糖不能 被分解，到达结肠就会产生渗透性腹泻。避免进食相关的食物，症状会很快消失。肠粘膜也不会有损害，不会留下后遗症。

除 了渗透性腹泻，还有渗出性腹泻、分泌性腹泻。尽管渗出和渗透只有一字之差，渗出却是在损害的基础上发生，有的只是白细胞高度警惕，变成各种炎性细胞，分泌 很多促进炎症的成分；有的则会发生上皮细胞的大片脱落。脱落的越来越多，肉眼可见，就会形成糜烂和溃疡。分泌性腹泻不是被动的漏出水分，还会主动的将水分 向肠腔内排出，比如霍乱菌释放的毒素，会启动上皮细胞的分泌机制，上皮细胞就会不管死活的向外分泌水和电解质，人脱水了也不停。如果是急性的，一般都和某 种病菌有关，大部分人不用治疗也会好转，没有后遗症。有少数人病菌流连忘返，炎症转为慢性。而慢性的当中，又有不少人找不到病原菌，这些人可能是特殊的炎 症性肠病，不进行治疗肠道内的溃疡和糜烂往往难以愈合，治疗好转以后大多会复发。

还有的腹泻与渗透压无关，也没有炎症，而是因为肠道蠕动实在太快，水分来不及吸收就被排了出去。这种腹泻叫做动力性腹泻。可以是急性的，比如惊吓过度的时候拉裤子；也可以是慢性的，所谓“懒驴上磨屎尿多”不是一次表现得到的评价。

简单来说，腹泻按照发生的缓急和持续时间分为急性腹泻和慢性腹泻，按照腹泻的发生机制分为渗透性、渗出性、分泌性和动力性腹泻。

腹泻都有哪些病

要 治疗腹泻，首先应该明确那些腹泻需要处理，那些腹泻不需要处理的问题。现代医学的进步不光是表现在怎么处理疾病和症状，还在于告诉我们什么时候不需要处 理。一般来说，急性腹泻和感冒一样，大多由病毒引起，少数由细菌引起，一般会自愈。只有发生了明显的腹痛、便血、脱水、发热时才需要处理，其他情况下，大 多两天左右痊愈。最常见的需要处理的腹泻原因是胃肠道感染，如果是同一段时间内许多人出现腹泻，还要考虑食物中毒或传染病的可能。

慢 性腹泻一般需要结肠镜检查明确病因，很多疾病在肠镜下有明显的改变，比如水肿、糜烂、溃疡，结合病史和临床表现，大多可以明确诊断，如果是慢性感染性肠 炎，需要抗感染治疗，如果是炎症性肠病，需要特别的抗炎治疗。有少数肠炎肉眼下看不出改变，但在显微镜下却有特征性的改变，这种肠炎叫做显微镜肠炎，主要 两种：胶原性肠炎和淋巴细胞性肠炎。如果肠镜和显微镜都看不出异常，还要注意有些全身性疾病导致的腹泻，比如甲状腺功能亢进、部分胰腺肿瘤、糖尿病造成的 肠功能紊乱等等。但对于很多慢性腹泻的病人来说，这些相关的检查可能都不会有异常发现，因为他们大多属于一种功能性的肠病，叫做肠易激综合征，如果仅有腹 泻而没有腹痛和不适，则叫做功能性腹泻。肠易激综合征腹泻的发生原因，一般认为主要和肠道动力有关，即肠道蠕动过快，水分来不及吸收。其实肠易激综合征的 原因要比这复杂的多，这些病人有可能大脑对肠道来的刺激比别人过度一些。一般人只有在肠道炎症的时候刺激才会上传到大脑，大脑指令释放一些促进分泌和肠道 蠕动的激素，促进肠道内毒素的排出，但肠易激综合征的病人能把肠道内一点点刺激，或者仅仅是心情紧张当成重大事件。之所以对肠易激综合征啰嗦这么多，是因 为和后面提到的治疗有关。

除 了按照病因和发病机制对腹泻进行分类，传统上还习惯将腹泻分为痢疾和水泻两种，有一些老的教科书和专家也还在用这种方法。两者特点是：痢疾量大，水泻量 少；痢疾糊状，水泻纯液体；痢疾有里急后重感，水泻没有；痢疾有便血，水泻没有；痢疾多属于炎症性；水泻多属于渗透性、分泌性和动力性；痢疾病变部位在大 肠，水泻在小肠。这种分类虽然简单，但有人认为痢疾，尤其是有便血的痢疾，不应该叫做腹泻。并且这种分类远不如按照发病机制来的科学，所以新的教科书很多 不再提这种分类方式。

如何治疗腹泻

腹 泻的治疗就是根据不同疾病的病因和发病机制，有选择性的选择治疗方法：发病急，病情轻的不需要治疗。能够确定疾病的，针对疾病治疗，比如：食物引起的避免 惹事的食物；细菌感染引起的用抗生素；炎症性的用抗炎药；其他慢性病引起的治疗原发病；蠕动过快引起的用减慢肠蠕动的药物……有时还要结合一些辅助支持的 治疗，比如腹泻水分流失过多，造成电解质紊乱需要补充液体和电解质等等。

简 单说，腹泻的治疗大多是针对某些疾病的，随着疾病的痊愈，腹泻自然会消失。单纯的止泻药一般没有必要使用。与便秘治疗药物不同，单纯的止泻药种类比较少， 大体有三种：吸附水分、抑制分泌、抑制蠕动。这些药物很多都是非处方药，可以在药店方便买到。一般只能短期使用，腹泻停止就停药。

腹 泻最难治疗的要数以肠易激综合征为代表的功能性腹泻。其他腹泻要么病因比较单一，或者虽然造成腹泻的疾病的病因不清，但造成腹泻的机制比较清楚，比如炎症 性肠病。即便治疗效果不好，医生还能够拿着病人血淋淋的肠镜图片向他们解释：不是我无能，而是你的肠子已经跟筛子一样了。但功能性的腹泻，目前找不到一个 单一的病因，发生机制也是众说纷纭，说的都挺靠谱，但根据这些机制提供的治疗效果又都不好，至少不能对大多数人有效。最让人苦恼的是，长时间治不好病人的 腹泻，又找不出任何异常，病人和家属看你的眼神都会变了。

说 到底，功能性的腹泻是最让人困惑的腹泻。不光是对病人，对医生也是如此。当前对这种病最靠谱的解释是：这是一种多个因素综合作用的结果，病人本身有容易发 生功能性腹泻的心理、社会和遗传因素，比如小时候受过虐待、家长对小孩子生病过度关注，在一定的刺激下，比如急性胃肠炎、重大的生活事件，启动了一系列异 常反应，比如动力异常、内脏敏感性增高，从而出现了腹泻、腹痛的症状。这些因素，缺了哪个都不行，但又不能像修电脑一样就认定哪个是根本原因。既然这种病 本身没有任何身体异常，也不会对寿命造成影响，所以即便不能让症状消失，让病人逐渐接受，不把它当成严重的情况也算是治疗成功。所以，对于包括肠易激综合 征在内的功能性胃肠病，教育远比药物治疗重要。

中医与腹泻

与 便秘一样，中医也是宣称对很多腹泻都有效。也和便秘一样，不管怎么治疗，首先要诊断清楚。中医对腹泻的诊断与现代医学有相似之处，但很大程度上又不同。在 中医的术语里，腹泻被叫做泄泻。拆开来讲，泄和泻不一样，其特点有点像西医也曾经用过，但现在不太常用的痢疾和水泻的区分。《中医内科学》里讲“粪出少而 势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻”。

前 面说过，治疗腹泻，先要区分急性腹泻还是慢性腹泻。古代中医似乎没有急性泄泻和慢性泄泻的区分，只是现代出版的中医教科书上有这样的分类。也许古人急性腹 泻大多不会求医，一是急性腹泻一般持续两天左右，即便是富贵人家也不会刚刚拉两天肚子就要找郎中看病，更不要说一般老百姓了；二是急性腹泻大多伴有比较明 显的恶心、呕吐，进食都不行，更不要说中药了。即便到了今天，也很少有中医敢对急性腹泻的人下药。虽然缺少药物治疗，民间却又无数治疗急性腹泻的偏方，大 多属于食疗，种类不下数十种，以低脂肪的粥类为主，还有针刺、艾灸、推拿、耳针等等。这些方法有些是个人的体会，有些是上辈子传下来的，有些是根据中医理 论自己创造出来的。看上去是“劳动人民的宝贵经验”，其实急性腹泻本来大多很快自愈，这些经验并无大多价值，只是起到心理安慰的作用。不过要是烈性腹泻， 比如霍乱、伤寒等烈性传染病，包括中医在内的古代人都束手无策。中国历史上大范围表现为腹泻的传染病死亡人数并不低，之所以没死绝，是因为传染病的特点决 定的，因为再厉害的传染病也会逐渐终止。所谓中医为保护中国人没有绝种不过是一种错觉。总之，对于急性腹泻，除了传染病和细菌感染现代医学有明显优势，中 西医的作用大体上相当，基本不影响大多数病人的自然病程。

所 以中医治疗腹泻的目标主要是慢性，而慢性腹泻就是针对原发病的治疗，而对这些原发病中医药的疗效都得不到公认。什么叫做得到公认？对于专业医生来说，就是 能够在权威指南和教科书，尤其是国际指南和教科书上查到的。指南和教科书也不是金科玉律，而是基于当前的证据。证据如果出了问题，指南和教科书的建议也会 出问题。好在出了问题的建议往往会在实践中得到检验，在下一版中得到更正。所以参考指南和教科书一般是以最新版本的为准。和这个世界很多东西一样，指南也 分为指南和中国指南，最大的区别之一就是指南中的中医药内容。也许有人幻想有一天中国指南里中医药的内容可以进入国际指南，但也只是幻想而已。第一、高质 量中医证据了无踪影；第二、即便是中国指南和教科书里，中医药的身影也在逐渐隐去。笔者总结过人民卫生出版社第七版《内科学》和前版《内科学》中关于中医 药的内容，不光篇幅少了，力量也在减弱，比如有的地方把“有较好疗效”改成了“可能有一定疗效”。

细 菌感染和炎症性肠病等器质性的慢性腹泻，病因和发病机制相对明晰，不仅治疗有效，还有很客观的疗效判断指标，如内镜、血清成分的检测等等。而中医的辨证貌 似丰富，但并不实用，所谓饮食失节、情志不畅、暑湿热邪、脾胃虚弱、肝失疏泄、肾阳亏虚等等根本无法量化检验。很奇怪的是，中医对腹泻的大部分辨证偏偏就 把与腹泻最相关的大肠给忽略掉了，难道因为中医典籍中说大肠是与肺相表里，所以腹泻就和大肠没什么事了吗？由于器质性的慢性腹泻大多存在不能自愈的慢性疾 病，甚至是不断进展的，如果诊断延误了有可能造成严重的不可逆的后果。笔者见过不止一个溃疡性结肠炎患者，因为坚持中医药治疗，等到症状恶化时大肠粘膜的 基本结构已经完全破坏，即便控制住炎症，不再便血，重吸收功能也无法恢复，腹泻会持续。

既 然器质性腹泻有风险，那么经过现代医学检查已经排除器质性病变的功能性腹泻呢？加了中医药的患者完全有可能比不用的患者治疗效果好，因为功能性胃肠病的症 状本来就是很主观的，现在几乎找不到一个大家公认比较好的与病人主管感觉无关的判断指标。对于这样的患者，任何额外的关注都可以引起病人主观感觉的变化， 更别说额外的药物和对中医药的缺省信任了。可是，中医药的安全性不能忽视。常用于治疗腹泻的中药中：附子有心脏毒性，延胡索有心脏、肾脏毒性，儿童服用黄 连可以出现溶血性黄疸，厚朴有肾毒性等等。副作用西药也会有，但是在权衡中使用。比如对于白血病可以使用对人体有毒的砷剂，因为白血病的风险与砷剂毒性相 当甚至更大。但如果因为治疗腹泻造成其他器官系统的严重损伤，就得不偿失。实际上，FDA曾经禁止过很多治疗腹泻的有效药物，尽管只有千分之几的比例，但因为其副作用危害大于腹泻对健康的影响，所以哪怕只有一例也不准再用。

总 之，腹泻根据时间长短可以分为急性腹泻和慢性腹泻；腹泻按照发病机制分为渗透性腹泻、渗出性腹泻、分泌性腹泻和动力性腹泻；急性腹泻大多无需治疗；器质性 疾病造成的慢性腹泻需要这对病因和发病机制治疗；功能性的慢性腹泻教育意义大于药物治疗；不建议对任何类型的腹泻使用中药治疗。

作者：LW56102   2013年5月27日