行医原则之一，如果病人有几个器官或者系统异常，不要同时给几个诊断。 首先用一个诊断解释所有这些异常。如果一个诊断无法解释所有异常，再加第二个诊断。

60 多岁女病人。 过去史高血压，没有其它什么疾病。

急诊室医生打电话，要我收这个病人。说病人胸痛，应该检查有没有冠心病。这里急诊室医生的思维方式，和其它很多医生的思维方式：胸痛就是冠心病，至少得作运动性同位素心肌灌流。说话有一点打颤，就是中风，就得作CT/MRI。

急诊室医生又告诉我：病人还有复视，刚看了眼科医生。当时听了没有在意。复视是眼科医生的事，和我不相干。

实习生收这个病人。如果病情简单，诊断明确。我就偷懒，让实习生自己干。 他们来报告病例时，点头同意作点小修改。如果急诊室医生的描述，不能给我一个清晰的概念，我就去问问病人。心中有数，以免实习生被急诊室医生误导，我被实习生误导。

病人首先告诉我： 他10天前开始复视。去看了眼科医生。 

我问： “诊断是什么？”

“第四颅神经麻痹。”

第四颅神经是滑车神经，让眼球向下向内移动。 一侧滑车神经麻痹，两侧眼球不能协调运动，导致复视。

“第四颅神经麻痹的原因是什么？”

“眼科医生没告诉我。他给我列出了很多危险因素。 高血压、糖尿病、外周血管病。”

眼科医生并不知道第四颅神经麻痹的病因是什么。 我开始问病人胸痛。 也是10天开始发作。最初是持续性胸痛。 5天以后，变成间隙性胸痛。活动就痛，坐下胸痛就消失。 两个症状同时发生。我本来只是顺便问一下复视，现在开始警觉。

问其它症状。病人还有头痛，头重脚轻，严重恶心，食欲下降。10天体重下降6-7磅。 此外，病人没有种新冠疫苗。 两个月前感染新冠。

查体基本正常。

回到办公室，等实习生来报告病例。 一个多小时后，实习生来了。

群友1： 美国条件好，住院那么容易。加拿大不是那么容易吧。

清医：我在加拿大那个地方，急诊室医生能干多了。这是原因之一。 此外，加拿大不管是医院还是医生，特别是医院，没有经济动力让病人住院。

实习生叙述的病史，主要是胸痛。 诊断是不稳定性心绞痛。 治疗计划是上一系列心血管药物，作运动性心肌同位素灌流实验。实习生的思维和判断不出所料。急诊室医生告诉他们病人是什么症状，他们无条件接受。先入为主，随之而来的问病史查体，都是证实急诊室医生灌给他们的内容而已。我总是想给实习生灌输一点不同的思维方式，往往不成功。

我告诉实习生，我问到的病史和他们的不同。 把病史给他们讲了一下。 然后问： 这个病人同时发生几个器官部位症状： 眼睛、胸部、胃肠道、脑袋。 如果把这些异常用一个疾病串起来。 这个疾病是什么？ 实习生不能回答。我告诉他们，只有两个可能。

1 新冠。

2 血管炎。

实习生说：病人没有一点呼吸道症状，不会是新冠。 我说：新冠也可能没有呼吸道症状，而是其它系统症状。特别是慢性新冠，或者新冠后恢复不好的病人。  我告诉实习生：查新冠、查C反应蛋白、查CNACA/PANCA.。如果新冠阴性，就上皮质激素。当然，如果不放心胸痛，要作运动实验也行。

病人入院后由一个同事管。 过了几天，突然想起这个病人。在计算机上查了一下。C 反应蛋白正常。 CANCA/PANCA 实习生没有作。发现病人有甲亢。 病人在注射可的松。在用抗甲亢药Methimozole。 去问了一下病人。胸痛完全消失，复视减轻很多，头痛消失，恶心消失。去看她的时候，正在啃汉堡。 病人是个有文化的中产阶级。 她似乎很满意。 说她多年前来过这个医院。这一次住院，感觉大不相同。

事后和同事谈起这个病人。他认为病人的症状是甲亢所致。我说：这不是甲亢的典型症状。也许甲亢是血管炎的一部分。同事仍然认为甲亢是病因。甲亢是同事发现的。就算是甲亢所致吧。病人几乎痊愈，这最重要。