微侃医林 108: 低氧性呼吸衰竭 |
送交者: 清衣江 2023年03月12日07:32:09 于 [健康生活] 发送悄悄话 |
病人男, 80岁。 过去史:高血压、房颤服用胺碘酮、肺动脉高压、前列腺癌治愈。呼吸困难5天,来到急诊室。急诊室常规作一大堆检查。 NT-pro脑钠肽13000多(相当于旧的脑钠肽2000 多,正常低于100)。CT 报告肺部有一点水肿。 超声心动图: 射血分数55%, 正常范围。病人被收入院。入院诊断是体内液体过多。液体过多可以说是心衰的代名词。治疗就是给病人上利尿剂: 速尿60毫克静脉注射。 第二天我接手。病史差不多,除了呼吸困难,没有其它症状。 病人需要氧气5 L/分钟。查体,肺上中段有一点细的湿罗音,或者是肺泡撑开的声音。下肢水肿2+。 胸片报告说: 肺上有浸润,可能是感染,可能是肺水肿。我把胸片看了一下,更像是病毒感染。 我认为这个病人心衰的可能性不大。脑钠肽高,但是查体肺上没有多少湿罗音,下肢只有2+ 水肿。射血分数55%,胸片也不像肺水肿。决定继续用利尿剂两天。如果没有改善,就上激素。 病人入院时,收病人的医生已经找了心血管会诊。心血管Nurse practitioner (NP)说:病人肺部到处都是湿罗音,下肢严重水肿。上速尿40毫克静脉注射,每天两次。病人有房颤,准备经食道超声心动图电击除颤。 第三天,病人没有改善。 心血管把速尿改为每小时10毫克,静脉滴注。我告诉心血管NP,不要利尿太多。病人并没有液体滞留,小心病人脱水,加重病情。到了下午没有回答,我再告诉心血管NP,心血管可以 sign off, 不再管这个病人。NP回答说: 心血管不能离开,还要给病人经食道超声心动图电击除颤。 第四天: 心血管医生给我来短信: 说经食道超声心动图电击除颤不成功。问我能不能找肾脏科会诊,好作冠脉造影,肺动脉插管。越来越离谱。 病人呼吸困难病因不追查不治疗,做一大堆没用的检查。本来就虚弱的病人,这么一折腾,病情更糟糕。我给心血管医生打电话: 告诉他这个病人不是心衰,不需要利尿剂。 这个病人心率正常,不需要经食道超声心动图电击除颤,更不需要作冠脉造影。为了照顾他的情绪,我说准备把利尿剂改为口服, 60毫克每天两次。电话打完,心血管医生从此不再干扰。 昨天我已经作了一个通气/灌流实验,病人没有肺动脉栓塞。又作了一个CT。CT报告可能是感染,也可能是心衰。我看了一下CT。 CT看起来是很沾稠的液体,充满肺泡,充满间质。我认为这是严重的炎症,很可能是以前的病毒感染所引起的自身免疫反应。叫隐源性机化性肺炎(Cryptogenic Organizing Pneumonia COP)。治疗就是上皮质激素: 甲基强的松龙:uptodate 推荐的剂量是125-250 毫克静脉注射 每天4次。激素剂量大了在这里往往引起情绪不安。 我用的剂量是125毫克,静脉注射每天两次。 第五天(用激素第二天),病人告诉我,他感觉好多了。 看他的模样,好像没有昨天那么呼吸困难,但是仍然需要 5 L 氧气。
第六天第七天,病人看起来好多了,肺上多了一点湿罗音。我认为这是浸润不那么浓的原因。 也是是我的主观感觉。病人的氧气,从5 L 增加到8 L。我认为应该继续用皮质激素。隐源性机化性肺炎往往难治疗,需要长疗程。 第八天,其它医生接手,找了肺脏医生会诊。上了三个抗菌素: Cefepime, Vancomycin, Doxycycline。查细菌,HIV, 肝炎,霉菌,病毒。查风湿,查血管炎。 第九天:肺脏医生停了皮质激素。 我给肺科医生发了个短信。 说给抗菌素也行,但是最好不要停掉皮质激素。 这种重病人,几个可能的病因都应该治疗。肺科医生回答说:皮质激素长期副作用大。我说:我不担心长期副作用,我现在担心的是他能不能活着。肺科医生:他不反对我上激素。我可以自己上激素。我回答: 已经不是我的病人,我不可能下医嘱。 当天病人氧气需要量从8 L,增加到50 L。 3天后,病人氧气需要量从50 L 降到30 L,以后一直保持在30 L。细菌,病毒,霉菌,肝炎,HIV,风湿,血管炎检查都是阴性。 一个星期过去,又该我上班。星期天,我想要不要告诉NP,把这个病人转到我名下?想了一下,到了这个地步,我也救不了他,反而和肺科医生冲突。就让他听天由命吧。 上班打开计算机,这个病人又分到了我名下。查房: 病人看起来很衰弱,病入膏肓。看见我很高兴,给我一个high five。 肺科医生换了一个老医生。从病房出来,听到他说;他不了解这个病人。我想正好。 给他介绍了病人两个星期的治疗,然后说:唯一可以试的,就是上大剂量皮质激素。肺科医生同意。于是上甲基强的松龙 125毫克,静脉注射,每天4次。肺科医生认为是急性间质性肺炎(Acute Interstitial pneumonia), 或者胺碘酮毒性肺(Amiodarone pulmonary toxicity)。 究竟是哪一个病,我没法鉴别。但是这三个病的病理都一样,自身免疫摧毁肺组织。 治疗都一样,大剂量皮质激素。 第二天(住院第16天),没有变化。第三天,早晨查计算机,还是没有变化。到了ICU,肺科医生告诉我,病人氧气吸氧量降到10 L。 大家都高兴。第四天,还是10 L。第5天,突然升到50 L,病情恶化。第五天第六天,还是50 L。我告诉肺科医生,只有一个治疗,上化疗药物Azathioprine。很可能无效。但是到了这个地步,试一试也无妨。肺科医生同意,后来改变主意,没用这个药。病人在ICU,肺科医生说了算。我也不能坚持要上什么药。 又过了几天,病人死亡。 我在想: 为什么治疗无效? 可能的原因是什么? 1 第一个星期,我等了几天才上激素,时间晚了。 2 第二个星期,停掉激素,使病情恶化到无法挽回的地步。 3 诊断错误?如果是,应该是其它什么诊断? 4 如果没有其它医生来会诊,只是我自己治疗这个病人,结果会不会好一点? 在医生群里讨论这个病例。曾经管过他的一个医生说:这种病死亡率很高。 我说: 正是因为死亡率高,才需要强化治疗,针对每个可能的病因,特别是致命的病因。虽然诊断不是100% 肯定,虽然有不良反应。活着有不良反应,总比死了没有不良反应好。 总共碰上6-7个有这种CT特点的病人,一个痊愈,一个出院但是需要氧气4 L,其余死亡。两个活着的病人,都是基本上不受干扰,照我自己计划治疗的病人。 一个人治疗这种重病人,处理呼吸、心血管和各个器官系统的病患,压力往往很大。在加拿大,虽然是自己治疗这些重病人,偶尔也会打电话到教学医院咨询其他专科医生。是寻求医疗方案,更是从专科医生那里得到认可。然后告诉家属,目前的治疗方案和专科医生的建议一样。 有时候转走一个太重的病人,感到如释重负。在这里,专科医生都是不请自来,再重的病人,只要我不想操心,几乎没有压力,让专科医生管就行了。不要当唐吉可德,我轻松,同事愉快。病人和家属也高兴放心,他们当然更信任专科医生。肺脏毛病不信任呼吸科医生,还信任谁?我就不要自寻烦恼了。虽然这种躺平的代价,也许是病人的生命。 但是谁能责备我呢? 即使我不躺平,我能挽救那些病人的生命吗? |
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