美國老年醫保處方藥 （ 4 ）

作者  若雲

第三階段叫 Coverage Gap，俗稱 Donut hole。保險公司“不付或少付”這階段藥費，這時製藥廠會給予品牌藥降價70 % 或50 %，換一句話說，等於是品牌藥製造公司付一半多的錢。保險公司付5 % 左右，而病人付協商價格的25 %；還要付非專利處方藥費的25%。直到病人今年付的全部藥錢，加上公司的70 % 減價等的處方藥費達到$7050.00 （2023年）後，進入下一階段。

第四階段叫Catastrophic Coverage。筆者戲稱“解放階段”。這期間主要是保險公司付藥費，病人只要付等於或低於5 % 的藥錢。

5、處方集（Formulary）是保險公司按自己規定的級別，同意付錢（Cover）的處方藥名單（Lists）。其實，每個保險公司都有他們自己網內（Network）醫生（Provider）、藥房 （Pharmacy）和處方集。每年十月十五到十二月七號之間，確定保險公司前，都要看各公司的處方集，必須要查清楚，你用的所有處方藥都要在某公司的處方集內，而且都是或大部分在低級別內，即Tier 1、2、3。這種情況下，如果其他條件，如月費（Monthly Premium）、年度預扣費（Annual Deductible）、每年最高自付費（Annual out-off-Pocked Maximum）和各種Copy等都適合的話，便可選擇此公司為下年度的醫保公司。

實際上，處方集中的處方藥主要包含三項，一是公司付錢藥物清單。二是每一藥物付錢級別（見上述六級）。比如說二個公司都肯付某某藥，一個公司定它為二級，你每次只要付5 或 10元；另一公司定為四級，你每次就得付80或95美元。所以選定公司前，必須查看每一公司的處方集。發現都有你要的藥，又在較低級別就行。三是處方集裡有限製藥物，它分三類：一。用此藥要事先得到公司批准，末批準則全部自付；二。限制用藥量，超過的要你自己付；三。用藥順序，某些情況下，若你的病可有二種藥，公司會叫你選用便宜的，無效再用貴的，否則得自付錢。

6、保險公司一般會報銷（Cover）部分非處方藥 （OTC）），每季度（三個月）給50 – 120元之間。病人去藥店或按保險公司規定清單的目錄去買。

筆者在《若云：美國老人公寓、醫保和法律文件 （下）：三．老年醫療保險》 中詳細敘述了 叫紅藍卡的“老年醫療保險（Medicare）”，這裡就不再重複。但想順便提一下Medicare 與商業保險的核心區別或優劣：

原始老年醫療保險（Original Medicare）cover全部Part A 和 80 % Part B 。若選用它，為了能付昂貴的原始Medicare 不覆蓋的 20 %門診保險（Part B）的共保費（Coinsurance）和Part D處方藥費、各種各樣的共付費（Copayments）和預扣費（Deductibles）、要花大錢的Skilled nursing facility care、眼睛、耳朵、鼻咽喉疾病、國外醫療費用和助聽器或眼鏡等等，必須還要再買 Part D藥物保險（Medicare Drug Coverage）和追加或補充保險（Supplemental Insurance 或Coverage)，即包含A、B、C、D、F、G、K、L、M、N 十類不同的醫保補缺方案（Medigap Policy）。換句話說，若買原始老年醫療保險，就必須同時付相當貴的三類月費，即原始醫保、追加醫保和處方藥保。

而經Medicare 批准，由私營公司所提供的商業公司保險，實際就是Medicare Part C 的優秀醫保（Medicare Advantage），它幾乎包含或覆蓋所有這些項目，即完全 cover 或費用較低。不僅如此，從前年開始，它增加提供健身房鍛煉費用，如上所述每季度報銷50 - 120美元 OTC 藥費。據筆者所知，絕大部分白老頭老太都買Part C的私人商業公司保險，不用或不願意購買原始Medicare。

囉囉嗦嗦說了一大把，歸納起來二句話：忘了（不要）Part D，參加ABC；只交B月費，用藥都在處方集低級別里。只要這樣，年年省錢省事、平安健康。

（本文完）