微侃醫林 151: 病因不明 |
送交者: 清衣江 2024年02月04日16:32:28 於 [健康生活] 發送悄悄話 |
病人 1: 女,50 多歲。 過去史:心衰,高血壓,糖尿病。身體虛弱一個多星期,另外右腳大姆趾腫脹疼痛/痛風,去看家庭醫生。家庭醫生查血象、肝功腎功電解質,發現血鉀2.7,趕快送到急診室。病人以前也幾次因為低血鉀住院。 第二天接手。看完這些資料。我想,她頻繁發作低血鉀的原因是什麼? 入院志說,因為利尿劑所致。病人用了3個利尿劑。 一個是torsemide, 每天30 毫克。這個利尿劑和速尿是同類,相當於速尿120毫克,比較高的劑量,不算特別高。速尿可以引起低血鉀。但是這個病人又在服螺旋內酯 150 毫克, 很高的劑量。 螺旋內酯升高血鉀。照這個劑量,血鉀應該升高而不是降低。另外病人還在服鉀。從這些資料找不到答案。 查房:先問病人為什麼服那麼大劑量利尿劑。 問了半天,查了半天,我還是沒有發現原因。特別是同樣的藥物,同樣的飲食,為什麼突然就發生了低血鉀? 想來想去想不出名堂,終於放棄。繼續補鉀。病人血鉀恢復正常後,讓她出院。她說她想告訴她的心血管醫生,每個星期都查血鉀。 我說:也許可以吧。 病人出院後,我突然想起,她是不是有遺傳性低鉀性周期性麻痹症?病人已經走了,無法問有關病史。就算是有遺傳性低鉀性周期性麻痹症,治療也就是她現在的那些治療。 病人 2: 20 多歲小伙子。過去史高血壓和一過性腦缺血。這個年紀就有這兩個病,太不平常。幾年前外傷,以後一直腰痛。一天,突然發作腰痛,腰痛向上蔓延,到胸椎頸部腦袋。也許還有點發燒,但是神智清楚。熬了兩天,來到醫院。 急診室認為是腦膜炎,作腰穿。收入院,診斷是非細菌性腦膜炎。上了抗病毒藥Acyclovir。還上了抗菌素 Rocephin 和萬古黴素,這是治療細菌性腦膜炎的標準抗菌素。治療可以說是下大包圍。 第二天我接手。先看了看腦脊液化驗。蛋白質糖白細胞都正常。 只是有核白細胞高一點 44% (< 40%)。這個腦積液我認為完全正常。 查房:病人臉有點紅,頸部似乎有點犟直,腰部壓痛。其它沒有什麼異常。病人神智清楚,對話正常。 典型的腦膜炎:1 嚴重頭痛,2 發燒 3,頸部犟直,4 神智不清。這個病人雖然有頭痛,但是首先是腰痛。 他說他發燒,但是入院後體溫一直正常。是不是頸部犟直很難說。病人神智清楚。腦膜炎的可能性很小。 不是腦膜炎,又是什麼?腰椎有急性毛病?病人最近沒有外傷,這個年齡不太可能有癌症轉移,怎麼會突然發現腰椎異常?這個病人會不會是吸毒? 或者癮君子,到醫院來混鎮痛藥。 決定作一個毒品篩查。至於那些治療腦膜炎的藥物,我認為至少兩個抗菌素沒必要。留給傳染科決定吧。傳染科看了病人,停掉兩個抗菌素,繼續用抗病毒藥。這樣作大概也不錯。因為不能完全排除病毒性腦膜炎。 第三天,毒品篩查陰性。病人總是抱怨頭痛,說嗎啡沒用,消炎鎮痛藥效果更好。這麼說,也不像是癮君子。也許就是病毒性腦膜炎吧,但腦脊液也沒發現病毒。 繼續抗病毒治療。又過了2天,又一個化驗結果回來,病人腦脊液單純疱疹病毒陽性。 病人 3: 女,70 多歲。過去史: 冠心病/曾經發作心肌梗塞、高血壓、糖尿病。肺癌,最近作了PET CT, 沒有轉移。一天,突然發作肩胛骨之間背痛,疼痛放射到兩肩。來到急診室。肌鈣蛋白正常,心電圖V3、V4 好像有點ST上抬。 急診室找心血管醫生。心血管醫生診斷是ST 上抬心肌梗塞,馬上作冠脈造影,結果正常。 這是一個心臟科病人。仍然是內科管。第二天我接手。把心電圖看了一下,ST 稍微有點上抬,完全不是典型的ST上抬心肌梗塞那種ST上抬。此外,如果是ST 上抬心肌梗塞,病人的肌鈣蛋白往往很高,不可能正常。很明顯,這個病人沒有ST上抬心肌梗塞,沒有心肌梗塞。不知道心血管醫生是怎麼診斷的。這個心血管醫生,我認為是很不錯,很老練的醫生。 心臟科醫生說,病人可以出院了。我認為病人還不該出院。病人背痛,你的診斷是心肌梗塞。後來發現不是心肌梗塞,你的事情並沒有完,你還得繼續追查背痛的原因。 這個病人上背痛,病因是什麼?突然背痛,最怕的是主動脈夾層破裂。病人已經作了CT,目的不是查主動脈夾層破裂,而是查有沒有肺動脈栓塞。病人沒有低氧,而且是背痛,毫無必要查肺動脈栓塞。但是CT 順便就可以發現有沒有主動脈夾層破裂,病人沒有。 查房: 再問病人,和入院志寫的差不多。此外,病人說她幾年前心肌梗塞,也是這種背痛。如果是這樣,作個冠脈造影也不錯,但是沒必要診斷為ST上抬心肌梗塞。 不是心肌梗塞,不是主動脈夾層破裂,唯一的可能,就是肺癌轉移到頸椎。我準備作一個頸椎MRI。但是病人不願意。說她上個星期才作了PET CT,沒有轉移,沒必要再查頸椎。 也有道理。就讓病人出院吧。告訴她出院後幾天就去看腫瘤科醫生。 病人出院了,診斷是什麼也不知道。 |
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