“長命百歲”是我們對老人的傳統祝福。然而隨着科學文明的發展，“百歲”不再是夢，“長命”也不一定是老人最大的願望了。不論中外，越來越多的老人或准老人更注重的是晚年的生活質量，而不光是壽命的長短。可惜的是，目前的社會養老機制和醫學實踐並未跟上這樣的變化。隨着社會老齡化和醫學科學的進步，老人群體的贍養和保健花費占的比重越來越大，但老人的生活質量並未隨之提高，反而是越來越令人擔憂。但是另一方面，“老”與“死”的問題在各種文化中，即使不是禁區也是個鬧心的話題，坦誠直率的討論非常困難。在世界各國討論健保改革都面臨兩難境地，很大程度上是因為不知怎樣對待這個“房間裡的大象”。

所以，２０１４年出版的《面對死亡》（Being Mortal: Medicine and What Matters in the End by Atul Gawande）引起了廣泛關注，被很多報刊列為暢銷書。作者是一個事業有成的外科醫生，同時也關心醫學倫理等更為廣泛的問題，已經寫過三本有關著作。所以雖然這並不是一個新題目，但這本書還是有獨到的視角，很值得一讀。

不管我們如何重視鍛煉養生，人總是要衰老的。雖然每個人晚年的經歷體驗可能很不一樣，但很多人都會經過生活不能自理，需要別人照顧的階段。以前，老人都是靠子女和家庭來照料。但現代社會中，這已經是難得的奢侈了。大多數老人都是在老人院（nursing home）走過最後一程。老人院其實是醫院的延伸，其關注重點是老人的健康與安全。在這兩方面，老人院的確提供了相當好的條件。

然而，老人生活的需求不光是健康與安全。所以很多老人在養老院裡並不快樂。首先，養老院實行的是機構型管理，每天起床，梳洗，吃飯都有一定時間。為了不出意外，很多老人的行動也受限制，例如必須使用輪椅。而老人需要保持自主的權利才能幸福。如何給予老人有效的照顧，又讓他們繼續家庭生活那樣的私密和自由，同時又保證一定的效率和成本控制，這不是件容易的事。但是另一方面，這件事非常重要。長遠來說對老人的生活質量有很大的影響。

對於生活質量影響更大的，是老人對生活意義的掌控。一個人活下去，需要有好的理由，特別是當年老體衰，每天都要克服很多困難和不便的時候。這個理由對於各人不同。有的人是有自己的愛好熱忱，有的享受家人與朋友的互動，有的在幫助別人中找到自己的價值。。。因為各人的生活意義不同，對於每天活動的需求也不同。而老人院不可能提供個性化的活動條件，而很多時候靠藥物來控制老人的情緒問題。至於了解每個老人的心思，為他們設計生活內容來滿足他們的精神需求，那更只能是奢望了。所以，在老人院裡，“活着”是沒有問題的，但“生活”就只能將就了。

老人院是美國整個養老體系的重要一環，受到法律，醫學實踐，醫療保險等很多機制的約束，要改變非常困難。但也有不少有志者進行創新的不懈努力。例如有人在養老院裡引進鸚鵡，狗等寵物讓老人照料，結果老人們的精神狀態大有改善。也有人試行“家庭化”，“社區化”的養老群體，把老人的精神需要放在比安全和營養更重要的地位，這也受到很多人的歡迎。這些零星的成功故事也證明，在這方面的社會機構有着很大的改善空間。

除了衰老，生活不能自理外，老人還要面對的就是病痛和死亡了。在這方面，傳統的醫學實踐是注重治病和延命。醫生會設法讓病症減小或消失，即使明知不可能（如很多癌症），也會盡力而為。當病情發展到危及生命時，醫生的責任就是儘量挽救，延長病人的存活時間。這些做法對於一般人來說是很合理的。即使治療過程中帶來痛苦和經濟成本，但病人痊癒後可以恢復正常生活，從長遠來看還是值得的。

問題是對於老人來說，生病和死亡是一個不可避免的過程。現代醫學的發展提供給我們很多干預這個過程的手段。醫生使用這些手段，至少能減少我們的無助感，讓我們覺得在“與病魔作鬥爭”。但是，作為老人，對於醫學治療中的短期付出與長期得益的計算顯然與年輕人不同。在一定情況下，保持和改善眼前的生活質量會比治好疾病，延長壽命更重要。例如，癌症患者不一定要經受帶來很大痛苦的放療和化療，而可以選擇保守療法，等癌症惡化後平靜離去。也有很多人在生命末期選擇不受反覆搶救的折騰。這些都是常規醫學中難以兼顧的理念。所以，另一個學科：臨終關懷（hospice）在最近幾十年中接受面越來越廣。它追求的不是治癒病症，而是緩解症狀和改善絕症病人的生活品質。美國的老人保險（Medicare）規定，如果被醫生判定存活期少於六個月，病人可以選擇臨終關懷而放棄醫學治療。臨終關懷通常有護士定期來訪並提供家用的護理設備如輪椅，病床等。護士會提供和管理緩解症狀的藥物如止痛劑等，也會幫助處理各種突發的身體狀況。雖然大多數人還是難以接受“放棄治療等死”的觀念，但事實已經證明，臨終關懷可以顯著改善很多病人的生活品質，甚至延長病人的壽命。

另一個非常重要但很難正面討論的問題是：何時放棄搶救。我們常說“生命無價”，對親人希望“不惜代價搶救”。這在過去可算是一種美好的理念，因為實際上“不惜代價”是不可能的。醫生的招數用盡了，你想花錢也沒處花去。但當今，昂貴的搶救措施層出不窮，現代醫學手段可以延長大部分病人的生命，但並不能“治好”病人。遭受腦損傷或重大器官損傷的病人雖然保住了生命，但很可能一直在死亡邊緣掙扎，或者沒有清醒意識和行動能力，生活質量大受影響。這時候，一個困難的決定就是：怎樣的生活才是值得過下去的？例如，有位老人說，只要能吃巧克力能看體育比賽，他就願意活下去。另一位老人說，能思考，能與別人交流是他活下去的條件。這種“底線”的劃定，就給了醫生和家人是否繼續搶救的依據。可惜，一般人在健康的時候都不願意思考這樣的問題。而事到臨頭就來不及了，只好聽憑別人的決定，自己用生命或生活的痛苦買單。