（一）醫生！
　　
我一朋友從事醫藥行業三年，對醫藥行業的了解恐怕現在有人無出其右。俺和她交往很深，是好朋友，她月收入很高，小小一個女孩子，怎麼看都像個剛出社會的學生，接觸多了，才吃驚的知道她從事醫藥行業，屬於高級營銷人員，其它行業的所謂“白領”“金領”比起她來，簡直就……不過她很低調。某天，俺詳細向她問了醫藥行業的具體情況，她通過考慮，給俺描述了一下，這篇文章，今天我敢慎重的說：醫生——畜生！下面是我和她談話的一個概括：

問：“通過非典，社會對醫生和護士評價極高，到底醫藥行業暴利和醫療機構黑幕是怎樣？有什麼感想儘管說好了。”

她：“我現在從事醫藥行業三年，職位經理，手下21人，專管醫院終端銷售，具體負責臨床藥品推銷，現在收入頗豐，我現在收入當然不會透露給你，但我就告訴你一點，我現在下面最好的金牌業務員月收入超過6位數，其它你猜想推斷一下就是了！我們這行都叫月做多少，不說年收入的。”

“現在在北方一個大城市從事這個工作，負責3等甲級以上6家醫院銷售，每天和最頂級的專家教授（有的是全國知名）在一起。工作對象都是博士，博士後，博士生導師，碩士生導師一類。我的業務員也負責同樣工作，他們的工作對象從醫院專家到普通的實習醫生，不過，我管他們。”

問：“醫生拿不拿回扣？是部分還是普遍？或是全部？或是變相回扣？”她：“反正，我今天在這裡告訴你大概有幾個方面，你知道大體就是了：

1，醫院領導，具體不詳，不過，他們的收入要看職權範圍，如果光管行政，就沒什麼，給了也一般不敢拿，不過，醫院領導一般也是專家，這就要看了。總的一句話，太深了，收入肯定是很高的。

2，拿得最多的，就是最頂級的醫生（一般都是知名專家教授和科室主任），最高的達十多萬/月，收入包括本科室處方用藥（數量較大的）大約有100多種是要收取代表回扣的，利大的科主任要收，利小的下面的小醫生收。如果是外科醫生，一台手術收取3000－5000元病人家屬的紅包是正常的，收10000元也沒什麼稀奇了，特別現在上海的大醫院，紅包費漲了，這是不爭的事實。

3，一般以1－4萬元/月的居多，我認識一個才工作兩年的碩士，現在80萬的房，20萬的車都有了，當然，他要意外一點。

4，就是在這種醫院連一些實習的醫生也能拿到1萬元/月的紅包也不奇怪，比如外科，好多平時坐診的醫生都是科主任安排的實習醫生，外科醫生做手術拿紅包回扣，這是大頭，藥品的回扣是小頭，大方的主任就給他們了，有的貪心的主任，他們還需要集中交上去，然後再分配。
5，護士辛苦，只能蹭吃蹭喝蹭禮物。
6，經常安排他們到國外或國內旅遊，還僱傭槍手給他們發表論文，這是取名利，是外國公司的操作手法。
7，請客吃飯太小意思，天天都有，我一般不參加，都叫業務員去。
8，藥品競爭激烈，變化太快，隨時都有不確定因素，要維護銷售數量，代價是很大的，特別是一個產品要開發進醫院，需要大通醫院上下各級關係。普通人根本就不可能知道這其中的奧妙，所以，進入這個行業很容易，要做好這樣的“高難度”的工作，起碼要幾年以上，不過，關係培養好後，開發就很容易了，錢能“用出去”的渠道一定要“暢通”。
9，我們這些做藥的還不算什麼，聽說做大型醫療器械的，30萬元拿來的貨，賣給醫院高達幾百萬。一年搞定幾台就……
10，我敢說全國現在做藥最好的大企業，沒有一家不是通過這樣的“工作”來“發展”的。一個藥品的出廠價到最終賣到患者手中，過程太多，所以要滿足各方的利益藥品價格就要定很高，否則，一盒都賣不出去。舉例：某上市公司“高科技”的抗癌藥品，醫院賣給病人的零售價格是2000元一支，每次用6－9支，每月一次一療程。一次就要病人花掉12000－20000元，幾個療程下來，就7、8萬了。其實出廠價才300多元，本來最多幾千元的，最後花了這麼多。其中有你們外人聽不懂的幾個價格，如“底價”“扣率”“批發價”“進貨價”，花樣太多，無非就是分配給各種利益代表的比例。外人根本不會明白的……太多了，你們知道一點就是！”

話題談開了，她說：“還有個讓我看到的驚異的事情，我給大家描述一下，我的代表認識一個“最”有名的專家，一個雙博士後學位的教授。他在歐洲留學10多年，對抗生素的了解和研究國內屈指可數，他指導全國範圍內醫院的抗生素使用，聽他說：“抗生素就是以毒攻毒，副作用很大，在歐美，購買抗生素比購買槍支還要困難”，就是這樣的一個“專家”，在有一次碰到他患重感冒的時候，你猜他自己吃什麼藥？！你肯定猜不到，他吃的就是最普通的板藍根沖劑。因為，他知道用好藥，用抗生素對自己身體帶來的害處。可是，他給普通病人用抗生素是用得最多的，最好的，因為這一切都說明，在他們的心目中―――利益比良心本身更加重要！”

問：“難道國家制定這麼多法規就沒用嗎？”她說：“其實代表也沒有辦法，代表要做的事情，就是要拉住醫生開處方的筆桿，有人說：你們這個代表還有沒有良心啊，你既然知道這些，你還要這樣做。其實，我告訴你們，這在美國都是一樣的，你以為這個行業是中國人的發明啊？！這是引進的“先進”銷售模式，其實，醫生對新藥物知識的了解真的是很貧乏！代表不去推廣，它們根本就搞不清楚！換句話來說就是：你不做，我不做這件事情可以，但總有人來做的！總有人來滿足醫生的這些“需要”的！”“國家政策跟不上是必然的，這和我們國家的體制沒有必然聯繫，因為藥品推廣是個有一定專業性的行業，只有不斷的研究和通過新藥開發，才能跟上形式需要。外國研究一個新藥，投入幾億美元，乃至幾十億美元很正常，中國現在說醫藥黑幕厲害，其實不然，中國現在都是盜竊國外的技術來造產品，比如國際知名的某醫藥企業，投入研究了一個最新的抗生素產品，到現在花費了30多億美元，還沒有做完三期臨床的研究，推出產品也是有計劃的，但中國的同類產品早兩年就上市了，現在有幾百個廠家在生產。你說奇怪不奇怪？！到底是中國厲害還是美國厲害，技術含量不是唯一的，主要是美國人做事太認真了。中國如此，外國也一樣。為什麼花這麼多錢研究一個藥？還不是變相的給醫生回扣，有的項目都合法化了。但最終還是要把全部費用轉嫁到病人患者頭上。外國有完善的醫療保險制度，所以沒有中國這樣反應激烈。盲目制定些政策，根本不管用的。更說明了管理者的無知而已。”她這樣說。她原來是醫藥專業畢業的高才生，說話很有水平。黑幕如此之深，也讓俺們這些人作些外圍的觀察算了。所以，我說：醫生這個職業已經違背了基本道德行業的基本要求，各位都來評價一下吧！

國醫療黑幕一：從現實情況看醫療改革

現在所謂“揭露醫療黑幕”的文章出現了很多。無論是人民日報下屬的人民網評論部，門戶網站搜狐，還是其他大大小小專業非專業的網站、民間論壇、商業社區，經常可以看見這樣的文章。然而當我瀏覽了大量“內部人士曝光行業黑幕”後，卻感到對於我國的整個醫療保障體系中廣泛存在於各環節中的問題，這些文章缺乏對基礎事實的深度了解。

關乎普通老百姓切身利益和生活質量的最重要的兩個熱點話題，就是醫療產業化和教育產業化。的確，醫療黑幕觸目驚心，但普通老百姓面對種種醫療黑幕，大家似乎都已經麻木，默默忍受。每個人都有可能生病，生病就必須進醫院，生病就必須找醫生，這是現實。於是，出現了怪現象，明明知道“藥價虛高”，明明知道有醫生會拿“紅包”、“回扣”，明明知道現在的醫院最“宰人”，該看病的還到醫院看病，每天大城市的中心醫院門前熙熙攘攘，來往的病人絡繹不絕，“黃牛”們倒賣幾十到數百元的專家掛號門診仍然熱銷…

總的來說，社會各界對醫療體制改革，對“醫療產業化”以及造成的原因，不少文章分析得也算非常透徹，從１９９４年開始的醫療制度改革至今已有10年，然而“越改革越看不起病”的情況卻愈演愈烈。據去年衛生部發布的第三次國家衛生服務調查分析報告顯示，過去５年，老百姓年均收入水平增長遠遠小於年醫療支出增長，醫藥支出已成為我國居民的第三大消費，因為經濟原因，４８. ９% 的老百姓看不起病。

眾所周知，我國的整個醫療保障體系存在巨大問題，“公醫”不公，扭曲的體制是禍根。把一切禍根規矩於體制，無論什麼存在什麼問題都希望通過改革來解決，思路固然不錯；但是即使有看上去面面俱到的行政條例和相關法規出台了，也並不能解決實際問題。那麼，改革本身是錯的嗎？這還要從整個社會環境和社會大背景進行分析。

中國與發達國家醫療體制的異同

體質固然存在漏洞，但當今中國社會分配的極度失衡導致出巨大矛盾才是整個問題的真正根源，醫療體制改革正是在這樣的背景下艱難的前行。在人均ＧＤＰ達到１０００美元的今天，由於中國特殊的城鄉二元結構，除去城鎮居民外，農村還有近一半的農民看不起病，而即便是城市居民生病後自我醫療的只占４７％。

如果將一切問題歸罪於醫療體制，顯然有失理性。發達國家中以美國為例，整個醫療保障體現耗費驚人。美國醫療教育很多方面其實都不市場化。醫療實行保險制度，一般由自己所在的公司買全家的醫療保險，家庭年收入在3萬美金以下，國家就會相應的醫療保險政策給予保障。這樣的情況下，美國未能享受醫療保險的人數比例依然一直非常高，美國人口普查局曾經公布的數據顯示，美國社會未能享受醫療保險的人數一度高達4430萬。布什政府在2003年11月美國國會參議院通過了3950億美元的醫療保障法案。這是美國醫療保障法案38年歷史上最大的一次改革。

而加拿大的醫療保障制度更是不堪重負，加拿大作為是最後一個核心醫療系統仍完全依靠政府撥款的工業化國家。患者不必為核心服務承擔任何費用，每年在醫療方面撥款高達1000億加元(640億美元)。

比照發達國家完善但耗費巨大的醫療保障體系仍舊存在不少問題來說，中國的整個醫療保障體系更加脆弱和矛盾尖銳。由於實際上大多數中國人仍未納入基本的醫療保障體系，所以如果沒有解決大多數人的醫療保障就無法評估醫療改革帶來的實質效果。顯而易見的是，在各國，醫療保障體系一直存在各種問題，美國這樣制度完善的國家，在醫療產品專業化的營銷（稍後解釋“專業化營銷”的概念）中，醫生變相的收取回扣現象仍然存在，醫療體系下照樣存在一些“黑幕”。但可以肯定是是，由於大多數人享受到國家基本的醫療保障，普通民眾不至於擔心負擔高昂的醫療費用。而在中國，隨着人們的經濟生活水平提高了，作為公益事業的醫療衛生，居民生病了去醫院消費應該不是很困難的事，但越來越多人反而看不起病。相對更不合理的制度設計下，整個醫療黑幕的規模和層次都深入到了生產廠家、醫藥流通企業到醫院的各個環節，而承擔沉重醫療費用大部分都落到了每個病患及家庭的頭上。

中國醫院體制的現狀

在現有的社會環境和體制下，任何一項行業法規的出台都可能存在巨大矛盾，政策的制定在保護社會一部分人的同時，以侵害了另一部分公民的利益為代價。所以在這樣背景下進行的醫療體制改革需要重新進行評估。

從醫院體制上看，以事業單位名義出現的公立醫院是醫療服務的絕對主體，具有壟斷性的市場地位，按道理來說，醫院是國家出錢興辦的公益性機構，基本的經營格局是主要由國家投入，並以低廉乃至免費價格普遍服務於公眾支撐。由於政府對公立醫院投入嚴重不足，也無力完全負擔其經費，於是容許醫院“以藥補醫”、提高服務價格。在這種用政策換投入的管理背景下，加之公立醫院的壟斷地位，受逐利衝動驅使，公立醫院醫療費用瘋長、“公醫”不公便成為一種必然。這樣，一方面公立醫院仍然還打着“事業”、“公益”的旗號，享受各種稅費優惠，而實質上已是企業化經營，追求利潤最大化成為其主要功能。顯然，這種扭曲的醫院體制正是今天居民“有病自己醫”的禍根。

反省醫療體制之痛，加速改革。近年來關於醫療體制改革的話題沒少議論，相應的舉措也時有嘗試，但毋庸諱言的是，現行不合理的醫療體制格局遠未因此而有根本觸動。當然，慎重對待改革沒什麼不好，但現在的問題是，老百姓在這種醫療改革的遲滯中正感受着越來越嚴重的“病痛”：“３６％的居民生病後不去醫院就診，而是”有病自己醫“，且這一比例逐年增加；農村由１９９８年的２３％增加到３１％、城市由４４％增加到４７％，出現了醫療體制改革越改越糟的局面。

“醫療產業化”本身並沒有錯

現在民間批評聲音集中最多的就是“醫療產業化、市場化”，10多年來醫療體制改革中，產業化一直是改革的核心。怎麼改？如何改？如何操作和界定，這是重大的問題。在我國，占社會總人口不足 2％的大中城市擁有80％以上的醫療機構、人才和經費，而擁有總人口80％以上的廣大農村則缺醫少藥。在這樣的情況下，一刀切的進行醫療產業化發展方向為主導的改革，那麼大多數低收入群體看病誰來買單？這是最大的現實問題。

國家在醫療產業化進程中，對醫療服務這一涉及到千家萬戶特殊產品不負責任不加區別的的一刀切，簡單處理公立醫院和民營、私營性質醫院和改制合併，是導致醫療產業化成為過街老鼠人人喊打的主要原因。在任何社會，市場經濟不能壟斷一個國家資源配置，在一些特殊產品特別是公□□品的配置方面，政府必須承擔主要責任。正因為如此，在發達的市場經濟國家，社會保健這種公□□品也是由政府提供的。某些地方政府部門沒有看到現代社會資源配置的雙重性，試圖在一夜之間將所有社會資源配置的責任都推給市場，這是一種極端不負責任的行為。

醫療衛生系統的改革，直接與普通百姓的切身利益及黨和政府的威信相關聯，要按照憲法和十六大確定的公共機構管理和改革原則在制度安排上落實到位，真正實現社會主義公共機構的“民主選舉、民主管理、民主決策、民主監督”。社會主義公共機構，特別是學校和醫院，是中國共產黨和政府向人民群眾提供公共產品和服務的基本工具，尤其是涉及千家萬戶日常基本生活需求的基礎教育和基本醫療需求，主要的應該由政府來辦，以保證人民群眾能看得起病。

健康保障是現代政府的主要職能之一，公共機構改革的主要目標是安民、便民、利民和富民，隨着經濟的增長，這些以非贏利為目標的公共機構是政府應該重點加強的部門，以使全體公民都能享受到經濟增長所帶來的好處。評價政府好壞的一個主要標準，就是公共機構提供的公共產品和公共服務的質量和數量。

由於醫療體制改革基本操作失誤，由此完全否定醫療產業化我並不贊同，長期的醫藥營銷實踐中，由於公立醫院經營性質的實質轉變造成了醫療資源配置集中，而專業化高品質的醫療服務適應市場經濟發展所需要。醫院發展的方向應該清楚的界定公立醫院和經營性的功能區分。

讓社會發展起來的一部分人群消費高品質醫療服務產品，進行醫療服務的深度專業化開發，對促進整個中國醫療產業的進步和競爭力有正面意義。另一方面，真正讓“基本醫療保障”合理配置得以實施。根據病患消費的需要，提供最合理，最低價，最基本的醫療產品，只有保障了大多數群眾的基本醫療和健康需要，這樣的改革才會成功。這裡我談談對高端醫藥產品和低端醫藥產品按照不同的需要合理配置，以及對醫藥營銷黑幕的看法。

醫療黑幕的市場根源

其實，在這種所謂的“競爭”中，真正的消費者是缺位的，而且只有真正的消費者一方被“無知之幕”遮蔽了真相。在這種情況下，藥商和醫院之間的博弈只需基於己方利益而無須考慮患者，於是在回扣的“潤滑”下，雙方便成了“同謀者”。而不同藥商之間的競爭，只會使此種“同謀”發生、再發生。不難看出，在這個三角或多角關係中，或許藥商也會“各擅勝局三五天”，但醫院是永遠的勝者，而患者一方的經濟利益卻永遠都只能任人宰割。因此，是當前不合理的藥品交易模式，讓醫藥市場“趕跑”了市場規律而衍變成一個怪胎。

只要存在暴利，在市場中就會存在趨之若鶩、手段無所不用其極的追逐者，醫療行業長期的不正當競爭，導致了這個行業的臭名昭著。現在的老百姓害怕得病，得了病害怕到醫院看病。經常可以在醫院看到，一個家庭倘若其中一個成員患上了重病，往往搞到傾家蕩產。而現今的中國，社會結構複雜，城鄉二元化的差別以及財富分化存在巨大差距，整個國家公民有效的醫療保障體系遠未形成。從整個醫療行業來看：醫藥生產廠家銷售覆蓋的範圍，營銷競爭的格局，非專業化營銷與傳統營銷的差別，國外醫藥集團和國內醫藥廠家的競爭，醫藥用品的研發以及推廣，醫藥批發零售渠道的不同與整合，醫院規模化市場化的程度，醫院以及零售終端的發展趨勢以及地區差異，整個“產業”形成的局面極其複雜。

醫藥營銷人員在中國的變異

在專業化營銷當中，醫藥營銷人員是好產品的提供推廣者，他們聽取醫護臨床實際需要，及時的反饋臨床信息，改進產品，對新研製的藥物進行臨床跟蹤，進行學術推廣，他們從最前沿的醫學科技和需要出發，帶給醫生更好的產品，他們成為醫生的助手，有效的提高和改善了醫療質量和臨床效果，某種程度上，專業化醫藥營銷人員是醫生們的老師。這就是專業化營銷。

而在中國，專業化醫藥營銷人員的比例非常小，大量和占絕大多數的醫藥營銷人員都是為了推銷毫無新意的重複產品活動着，同一種藥品，數十乃至上百家用不同的名稱、包裝生產着，國內廠家除中成藥外，能獨立開發生產專利藥物的屈指可數。而大型的跨國醫療生產企業以專利藥物，專業化營銷真正逐步擴大占領國內醫藥市場。國內廠家低質量，低技術，大量生產出的非專利藥物以非專業化營銷，惡劣的手段相互競爭，各個環節的暴利和黑幕舉不勝舉，防不勝防。非專業化營銷帶來幕後交易導致藥價虛高。長期以來，回扣紅包現象在各個醫院屢禁不絕，一次次的曝光只能展現冰上一角。在醫藥的起點，藥品的虛高定價到了離譜的程度，在藥品交易會上，大部分參與交易的藥品都能以“２０扣率”( 即以政府部門定價為基準除去15％的批發價格後再打上兩折例如，政府定價的某抗生素產品最高零售價是100元，那麼，醫藥公司按照行業慣例制定的批發價就是85元，“20扣率”＝85元×20％＝17元，這就是所謂的‘底價’，17元最終從醫院按照100元賣給病患，中間環節的水分高達100元-17元＝83元，這是整個醫療行業半公開的‘行業標準’) 左右的價格進貨；醫藥代表以高額回扣、送禮、請吃請玩、甚至出國、旅遊或掛上學術推廣的幌子等方式一路買通院長、藥房主管、科室主任，使高價藥打進醫院，黑幕就這麼層層繼續。

基本醫療保障浪費驚人

在中國基本醫療保障體系尚未建成的情況下，少數享受着基本醫療保障的城鎮居民中，“基本醫療保障”浪費驚人，大型醫院高級專家的門診就是典型例子，作為醫院高級專家，其豐富的臨床經驗積累需要相當時間，在發達國家，普通人如果需要一位教授級的主任醫生專門為其服務會付出昂貴費用；而在中國，這樣的優勢資源被大量浪費和廉價利用，專家門診大部分時間都花在看一些普通病例上，而享受“基本醫療保險”的人們卻都對專家趨之若鶩。我曾經親口聽一位專家說：“基本醫療保障就是享受最廉價的藥物，最廉價的醫療服務，治療最簡單的病例，這些可以公費報銷的病人，毫無道理的享受着最好的專家為他們看普通的病，毫無道理。他們這樣的病最普通的執業醫師看看就行了，簡直是浪費。我們更多是時間應該用到看疑難雜症，為真正需要我們的病人服務。”

醫生被拖入“回扣－紅包”的惡性循環，他們是最直接和最大的受益者，利益將醫生們拖入黑幕而無法自拔。但是制度和社會大環境才是醫療怪圈的真正根源，普通民眾由於無法判斷和了解，所以把醫療黑幕現象全部怪罪醫生身上，這是不妥當的。

中國的大部分人仍然無法享受基本醫療保險，社會資源無法有效配置和利用，如果醫療體制改革不以大部分人的基本醫療保障需要為前提出發，註定只能在10多年邊改邊退的基礎上惡性循環下去。