何以至此？（2）

－美國醫院簡史

小樵

19世紀以前，美國醫院純粹是出於慈善，救濟或宗教目的的收容所。1873年，全美國僅有178家醫院，總床位數不到50000，這其中還包括精神病院。當時的醫院並沒有什麼醫療設備，所謂的醫療處置在家裡進行都比在醫院更容易，更安全。醫院收住者多為無依無靠的病殘人士，住院目的是為了避免這些人流落甚至倒斃街頭。當時即使在最好的醫院，普通外科手術的感染死亡率也超過25%，敗血病，壞疽等多見於住院病人的感染被稱為“住院疾病”，因為無菌操作感念尚未建立，病房條件也非常簡陋。 

當時美國的主導思想，包括有影響的民事或教會的領袖都認為，品行端正人格無瑕的人即使得病也不應該送入濟貧院。醫生的醫療手段非常有限，其作用與術士，教士相差不遠。

我試圖查一下這一時期中國在幹什麼。以1850年為例，正值道光皇帝駕崩，咸豐皇帝繼位，虎門銷煙的林則徐去世，清朝從鼎盛轉向衰落。中國廣州開始出現教會醫院，可以用乙醚麻醉做簡單切除手術。

19世紀中旬美國醫院的功能開始轉向真正的醫療單位，動力主要來自從兩場血腥戰爭中得來的教訓。在克里米亞戰爭中（1854-1856），英國護士南婷格爾來到前線助戰。她認為前線高死亡率直接來源於病房擁擠，劣質食品，骯髒，與通風不良。在南婷格爾毫不留情的堅持下，英國軍隊醫院變成了衛生與紀律的典範，死亡率隨之大幅下降。南婷格爾1859年發表的“醫院手記”記錄了護理與醫院管理的經驗。此後美國內戰（1861-1865）中，聯軍採納了南婷格爾護理要點。內戰最後一年，聯軍醫院處理了一百萬以上的傷員，死亡率只有8%。接着，巴士德與利斯特在1860年代發現致病性微生物並提出消毒方法，真正使醫學界接受了病菌理論。

所有這些加在一起促成了19世紀美國醫院組織結構的改革，使醫院地位大幅提升，醫院死亡率治癒率均大幅改善，也使得護士真正成為專業。1870年，細菌理論與無菌技術被廣泛接受，麻醉學的發展成熟，使開展外科手術成為水到渠成，闌尾炎與腹腔腫瘤等常見又曾經致命的病況可以治癒。同時，病理學，診斷學，治療學與外科技術各個方面的發展，再加上1896年X光的發明，使醫院成為治癒危重病人的場所。醫院，終於被中上階層所接受，進而促發了醫院大規模擴建。

醫院因應社會需求而擴張，但美國政府卻幾乎沒有參與醫院建設，私營慈善與醫療自由產業結合是美國醫院發展的主導力量。所謂慈善，其實是以個人財富為籌碼博取社會地位與社會影響。美國建國初始百年裡，醫院是慈善組織最願意投入的事業，因為醫院給人的印象是在照顧“配得上照顧的窮人“，而且醫院董事會會聚集起科學與政治的精英。無獨有偶，19世紀末醫院擴張加速時期又恰逢經濟擴張的“鍍金年代”（1866-1901），大批新富（許多是新移民）湧現，躍躍欲試地想把自己的財富轉化為社會地位與影響。

一般醫院雖然基本政府脫節，精神病院卻明顯例外。內戰以前，濟貧院無法收留的精神病人常被貶去監獄。19世紀下半，通過社會改革家們不懈的努力，各州政府開始建立精神病院。雖然人們印象中州立精神病院歷史非常黑暗，這些醫院卻是出於人道精神用來取代之前監獄與破爛的濟貧院作為精神病人容身之地。

接下來，大蕭條與二戰對經濟的影響使醫院發展停滯約二十年，而這一時期全國人口卻在繼續增長。二戰以後強盛的美國經濟提供了醫療產業騰飛的條件。這時國會曾經有過將社會安全法案延伸成全民健保的動議。提案雖然遭到杜魯門政府極力反對而流產，國會裡支持醫院擴張與現代化的意向卻足以使得著名的 Hill－Burton 1946議案達到通過。這一提案一舉撥款幾萬億用於美國醫院建設與更新，聯邦撥款的條件是各州政府都必須配以同數量資金才能拿到聯邦撥款。

這一時期還有許多其他社會因素同時推動了醫院擴張，例如城市郊區化，醫保住院福利增加，二戰後出生率增加（嬰兒潮），聯邦政府投資建設醫衛人力資源。到1970年，急性醫療醫院數目超過5800，其中60%以上為非盈利。此時大部分醫院的建築標準得到提高，基本結構保持至今。巨大的病房改為單間，建立特殊單元（如ICU與遙測病房），以及可以承受複雜的診斷設備與外科技術的建築結構。

醫學技術革命性創新自然也在推動醫院建設。聽診器發明後，每位醫生人手一個，隨身攜帶。但等到X光發明時，就必須更大的投資與定點建設才能容納，還必須有足夠的患者群才能加以充分利用。

如果要現代醫學充分發展並且經濟上站得住腳，必須有四個條件：

1）醫學能大幅降低人口死亡率，因而值得投資；

2）大量的財富可以用於醫療費用；

3）醫療科技成效顯著；

4）社會經濟結構成熟，保險業與政府項目可以成功的集資。

大多數國家，包括中國能有足夠國力實現上述條件。在科技可以充分交流的信息時代，醫療水平差別的成因在於第四條。美國醫院的快速發展時期，基本是伴隨社會，經濟，與科學發展而發展的自然過程，因此，現代醫學發展後面的經濟學的特徵幾乎是全盤體現。而在，快速發展期，政府幾乎沒有干預而只是資助。可惜，政府是否干預這一根本特徵正在發生根本性變化。