醫院之間怎樣競爭？

        中國的醫院門口都有標語牌，“救死扶傷，為人民服務”。美國醫院也有使命聲明，裡面也說醫院的工作目標是治病救人。

        競爭是資本主義特徵。有競爭就會有贏家輸家。美國的公立醫院由政府撥款，沒有競爭。私立醫院屬於一種企業，必須入大於出才能存活，這是競爭的終極目標。

        那麼，醫院怎樣競爭呢？競爭中病人到底占多大份量？

         醫院的進賬依靠病人的流量。急診情況或着看門診時，由病人自己決定去哪裡。在這些情況下，醫院的競爭方式是直接吸引病人。但大部分情況下，住院的決定是由醫生下的。醫患之間的代理關係改變了交易的性質，病人聽從醫生的忠告。因此，醫院要搶的變成了醫生。如果保險公司從醫生手中拿走住院決定權（這是如今最流行的管理型醫療下經常發生的情況），那麼，醫院就必須爭搶保險合約，對出錢者做文章，此時，醫院最主要要做的就是降低價格。因此，醫院要競爭的對象是能夠影響醫院進賬的簽約人，而不見得是病人。

爭搶病人

          對於病人自己可以判斷服務的質量而且自付額很高的服務項目，病人往往可以自己做決定。最好的例子是分娩。母親都願意生產時離家近，對分娩方式有極強的個人偏好（自然生產，宗教定向，服務態度），而且可以通過與本地其他母親交流可以很容易獲得信息，對各家醫院進行比較。因為分娩服務的需要提前幾月就已知道，病人可以進行充分比較，這在心肌梗死｀交通事故等情況下是做不到的。此外，因為分娩屬於期待，從保險角度沒有一點風險，因此，報銷形式多採用分擔或是固定數額，出現差額必需由病人自己負擔。出於這些原因，醫院必須積極的用價格與服務競爭病人。因果關係研究發現好幾項東西，比如免費嬰兒服裝，精緻三餐，產後假期，乃至降過價的“固定價格”包裝最有吸引力，和推銷汽車房子沒有兩樣。門診病人更可能自己挑選醫院，而且費用分擔份額也比較高，因此也需要市場攻略，例如設置舒適的候診室，僱傭接待員負責預約，提供往來交通，免除自付共付。“優先供應人（PPO）”計劃的崛起，保險開始使用有限數量醫生提供全面服務，也增加了直接競爭病人的重要性。

          曾經有人提出通過讓病人對價格與質量知道更多而增加競爭力。然而，針對消費者的“成績報告單”效果不是很大。實際情況是，病人對表面文章（優質食品，服務態度，舒適環境等）的反應要遠強於對諸如死亡率，手術數量以及收費標準等真正的醫療服務指標的反應。

爭搶醫生

          醫患之間的代理關係使住院決定權完全在醫生。這意味着醫院的競爭目標應該是醫生而不是病人。近年來掙固定工資的醫生人數增加，超過半數的大型醫療團組被醫院健康系統收編，但是醫生的大多數以及專科業務仍然保持財政業務獨立。另一個獲取醫生忠誠（以及病人轉診）的競爭標誌是招聘獎勵。收入保證（例如，如果你來我們醫院，第一年收入不到￥125000我們負責不足差額），搬家補助，承諾本院其他醫生轉診等都是工作合約上常見的條件。在偏遠地區有時候甚至有“簽約獎金”，與球員與球隊簽約時的情況非常相似。Mark Pauly把醫院比喻為“醫生的作坊”，他提議醫院要想競爭醫生就要協助醫生掙錢，可以通過提供免費診所房間；提供文書，電話，賬房服務；在醫院劃出一定病床專為呼吸或是其他專科使用，以保證該專科的病人可以收住病人等等。

         降低開業成本或工作量的競爭力度有限。醫院的名聲，質量，技術含金量能協助醫生開展業務，其作用要重要的多。心臟科醫生如果是成為可以使用本地唯一裝備完善的心導管室的醫生，他肯定能吸引更多的病人。這種競爭甚至可以導致醫院間“醫學軍備競賽”，例如一家地方醫院添置了MRI掃描機，附近其他醫院就會設法添置一台更大的。醫院之間如果在誰家設備更新更大上進行競爭就會導致效率降低，成本大增，兩台MRI機器各有一半時間空置，因為市場上的病人人數只夠填滿一台機器的容量。

        這種現象點出來醫院通過競爭醫生而增加病人流量的一個大問題。醫院有動力補貼醫生卻沒有動力降低病人費用，改變收費習慣，或者設法降低醫療服務的總費用。爭搶醫生並不能使醫院更有效的利用投入的資金。

競爭合約 

         醫療業務的規模在不斷的擴大。過去醫療交易發生在個人之間，醫生是病人的代理人，醫院競爭着眼點在醫生。今天，保險公司一般都直接與醫院簽約，商定固定的或是優惠的價格，然後限定自己的病人必須去簽約的醫院。出錢的人可以引導病人流向，即使保險合約不帶強制性。Medicare與所有醫院簽約，但心臟移植則只能到批準的醫院。要想得到Medicare批准，價格是個考慮因素。HMO更為苛刻，甚至會威脅將大批病人轉往競爭對手，除非大幅降價或是保證HMO得到的是醫院給予所有合約裡面最低的價格。

       雖然管理型醫療在這種水平的簽約只是近年的事，其結構卻與最早期醫院與社區間的社會條約相似，那時候醫院接受政府稅務補助與其他優惠。這些合約里，簽約的雙方是醫院與消費者的集體代表（社區，保險計劃，納稅人）。這麼大規模的安排不可能顧及單獨病人的需要或是醫生的自主權。可是，任何社會問責與費用控制的努力要想成功都必須有妥協。任何體制下要想認真履行社會責任都必須權衡利弊，創建醫療服務中的經濟效率同樣如此。