“长命百岁”是我们对老人的传统祝福。然而随着科学文明的发展，“百岁”不再是梦，“长命”也不一定是老人最大的愿望了。不论中外，越来越多的老人或准老人更注重的是晚年的生活质量，而不光是寿命的长短。可惜的是，目前的社会养老机制和医学实践并未跟上这样的变化。随着社会老龄化和医学科学的进步，老人群体的赡养和保健花费占的比重越来越大，但老人的生活质量并未随之提高，反而是越来越令人担忧。但是另一方面，“老”与“死”的问题在各种文化中，即使不是禁区也是个闹心的话题，坦诚直率的讨论非常困难。在世界各国讨论健保改革都面临两难境地，很大程度上是因为不知怎样对待这个“房间里的大象”。

所以，２０１４年出版的《面对死亡》（Being Mortal: Medicine and What Matters in the End by Atul Gawande）引起了广泛关注，被很多报刊列为畅销书。作者是一个事业有成的外科医生，同时也关心医学伦理等更为广泛的问题，已经写过三本有关著作。所以虽然这并不是一个新题目，但这本书还是有独到的视角，很值得一读。

不管我们如何重视锻炼养生，人总是要衰老的。虽然每个人晚年的经历体验可能很不一样，但很多人都会经过生活不能自理，需要别人照顾的阶段。以前，老人都是靠子女和家庭来照料。但现代社会中，这已经是难得的奢侈了。大多数老人都是在老人院（nursing home）走过最后一程。老人院其实是医院的延伸，其关注重点是老人的健康与安全。在这两方面，老人院的确提供了相当好的条件。

然而，老人生活的需求不光是健康与安全。所以很多老人在养老院里并不快乐。首先，养老院实行的是机构型管理，每天起床，梳洗，吃饭都有一定时间。为了不出意外，很多老人的行动也受限制，例如必须使用轮椅。而老人需要保持自主的权利才能幸福。如何给予老人有效的照顾，又让他们继续家庭生活那样的私密和自由，同时又保证一定的效率和成本控制，这不是件容易的事。但是另一方面，这件事非常重要。长远来说对老人的生活质量有很大的影响。

对于生活质量影响更大的，是老人对生活意义的掌控。一个人活下去，需要有好的理由，特别是当年老体衰，每天都要克服很多困难和不便的时候。这个理由对于各人不同。有的人是有自己的爱好热忱，有的享受家人与朋友的互动，有的在帮助别人中找到自己的价值。。。因为各人的生活意义不同，对于每天活动的需求也不同。而老人院不可能提供个性化的活动条件，而很多时候靠药物来控制老人的情绪问题。至于了解每个老人的心思，为他们设计生活内容来满足他们的精神需求，那更只能是奢望了。所以，在老人院里，“活着”是没有问题的，但“生活”就只能将就了。

老人院是美国整个养老体系的重要一环，受到法律，医学实践，医疗保险等很多机制的约束，要改变非常困难。但也有不少有志者进行创新的不懈努力。例如有人在养老院里引进鹦鹉，狗等宠物让老人照料，结果老人们的精神状态大有改善。也有人试行“家庭化”，“社区化”的养老群体，把老人的精神需要放在比安全和营养更重要的地位，这也受到很多人的欢迎。这些零星的成功故事也证明，在这方面的社会机构有着很大的改善空间。

除了衰老，生活不能自理外，老人还要面对的就是病痛和死亡了。在这方面，传统的医学实践是注重治病和延命。医生会设法让病症减小或消失，即使明知不可能（如很多癌症），也会尽力而为。当病情发展到危及生命时，医生的责任就是尽量挽救，延长病人的存活时间。这些做法对于一般人来说是很合理的。即使治疗过程中带来痛苦和经济成本，但病人痊愈后可以恢复正常生活，从长远来看还是值得的。

问题是对于老人来说，生病和死亡是一个不可避免的过程。现代医学的发展提供给我们很多干预这个过程的手段。医生使用这些手段，至少能减少我们的无助感，让我们觉得在“与病魔作斗争”。但是，作为老人，对于医学治疗中的短期付出与长期得益的计算显然与年轻人不同。在一定情况下，保持和改善眼前的生活质量会比治好疾病，延长寿命更重要。例如，癌症患者不一定要经受带来很大痛苦的放疗和化疗，而可以选择保守疗法，等癌症恶化后平静离去。也有很多人在生命末期选择不受反复抢救的折腾。这些都是常规医学中难以兼顾的理念。所以，另一个学科：临终关怀（hospice）在最近几十年中接受面越来越广。它追求的不是治愈病症，而是缓解症状和改善绝症病人的生活品质。美国的老人保险（Medicare）规定，如果被医生判定存活期少于六个月，病人可以选择临终关怀而放弃医学治疗。临终关怀通常有护士定期来访并提供家用的护理设备如轮椅，病床等。护士会提供和管理缓解症状的药物如止痛剂等，也会帮助处理各种突发的身体状况。虽然大多数人还是难以接受“放弃治疗等死”的观念，但事实已经证明，临终关怀可以显著改善很多病人的生活品质，甚至延长病人的寿命。

另一个非常重要但很难正面讨论的问题是：何时放弃抢救。我们常说“生命无价”，对亲人希望“不惜代价抢救”。这在过去可算是一种美好的理念，因为实际上“不惜代价”是不可能的。医生的招数用尽了，你想花钱也没处花去。但当今，昂贵的抢救措施层出不穷，现代医学手段可以延长大部分病人的生命，但并不能“治好”病人。遭受脑损伤或重大器官损伤的病人虽然保住了生命，但很可能一直在死亡边缘挣扎，或者没有清醒意识和行动能力，生活质量大受影响。这时候，一个困难的决定就是：怎样的生活才是值得过下去的？例如，有位老人说，只要能吃巧克力能看体育比赛，他就愿意活下去。另一位老人说，能思考，能与别人交流是他活下去的条件。这种“底线”的划定，就给了医生和家人是否继续抢救的依据。可惜，一般人在健康的时候都不愿意思考这样的问题。而事到临头就来不及了，只好听凭别人的决定，自己用生命或生活的痛苦买单。