目前，美國國內最重要的話題就是醫療保險改革，而醫療保險改革爭論中最核心的議題就是要在享有保險的基礎上增加公有保險。

美國現有醫療保險體系主要由雇主提供保險組成，全國共有2.55億人擁有醫療保險，其中2億人由私人保險公司提供的醫療保險，8700萬人由政府提供醫療保險，這些人包括退休人員以及窮人，私人保險公司和政府向85%左右的人提供醫療保險，仍然有15%左右的人沒有醫療保險，也就是說，共有4600萬人沒有醫療保險，其中有1200萬人是非法移民，自然不會由醫療保險，還有2000萬左右的人年收入在5萬美元以上，但卻選擇不購買醫療保險，這些人多數是 20多歲的年輕人，他們以自己良好的健康狀況去下了賭注。

這些年來，美國醫療保險系統面臨的問題，不僅是4600萬人沒有醫療保險，而且美國醫療費用不斷上升，占國民生產總值的17.6%，即2.5萬億美元，花費居世界之首，據預測，到2018年，美國醫療費用要攀升到4.4萬億美元，醫療費用的上升超過國民生產總值的增長，在2008年至2018年之間，醫療費用年上升率為6.2%，而國民生產總值僅有年增加4.1%，更嚴峻的是，在3年之內，美國政府資助的退休人員以及窮人保險要達到醫療總費用的一半。此外，那些沒有保險的人並非是得不到任何的醫治，他們可以隨時衝進急診室，或者在交通事故後被送進醫院，按美國的法律規定，醫院不能因沒有保險拒絕醫治，一年下來，那也是一筆極為可觀的醫療費用，最終落到納稅人的身上。

在過去幾屆總統任職期間，醫療保險改革曾經是執政的要點之一，1992年，克林頓上任後即推出政府管理的全民醫療保險，結果是徹底的失敗，布什任職期間，試圖從另一個角度來改革美國的醫療體系，布什政府要通過退稅、增加大眾的稅前醫療儲蓄來做一些改革，但對美國醫療體系沒有根本上的改變。在競選期間，奧巴馬就把醫療體系的改革作為一個重點，他對自己的支持者許諾，一定要完成民主黨半個世紀以來的夢想，那就是實現全民保險，要讓每一個人都有醫療保險，他稱美國是唯一一個發達國家沒有實現全民享有醫療保險的國家，那實在是一種毫無藉口的恥辱。上任之後，奧巴馬在完成7800億美元的經濟刺激方案後，他就把重點轉移到醫療保險方案之上，在奧巴馬的授意之下，國會民主黨領導層提出了一千多頁醫療改革方案。

按奧巴馬的說法，他的醫療保險改革方案要解決美國醫療體系的兩大問題，一是讓所有人享有醫療保險，二是要降低醫療費用。要解決這兩個問題，可以通過不同的途徑，奧巴馬選擇的途徑就是推出一個聯邦政府管理的新的醫療保險系統。具體地講，奧巴馬稱，他的方案既可以給大眾更多的選擇，保證所有人都能有醫療保險，又能夠通過公有醫療保險去降低醫療費用的成本。聽起來，奧巴馬的計劃幾乎是完美無暇，但奇怪的是，據最新的民意調查，有一半以上的美國選民反對奧巴馬的醫療保險改革方案，前幾天，數十萬人在華盛頓遊行示威，主要議程之一就是抗議奧巴馬醫療保險方案，過去兩個月來，在美國全國各地的群眾會議上，眾多的選民向自己選區的國會議員表達出極大憤怒，堅決反對奧巴馬的醫療保險改革方案。

那麼，對於如此完美的奧巴馬醫療保險方案，為什麼卻有那麼多人反對呢？當然是因為奧巴馬醫療保險改革方案完美得過了頭，完美得讓人難以置信，在醫療保險系統中增加4600萬人，卻能降低醫療費用的成本，現有國家管理和經營的醫療保險系統已經面臨破產，卻還要增加更多政府管理的醫療保險，這幾乎就是天方夜譚。事實上，據非黨派的國會預算研究，奧巴馬的醫療保險改革方案不僅不能降低醫療費用的成本，反而要增加聯邦政府的預算赤字1.6萬億美元，當然那樣的赤字最後要通過稅收轉移到納稅人的身上。

最為關鍵的一點，按照民意調查，80%以上對他們現有醫療保險感到滿意，也就是說，那些有醫療保險的人都不願意有重大的改變。如果奧巴馬要為那些沒有醫療保險人買上保險，也不會遭遇到那麼大的阻擊，問題是幫助那些沒有保險的人並非奧巴馬醫療保險改革方案的真正目的，奧巴馬試圖改變的是美國整個的醫療保險體系，也就是說，他希望聯邦政府最終能夠完全控制美國的醫療保險系統，也就是17%的國民生產總值。

可是，奧巴馬不是說過公有醫療保險只是一個選擇，其他人可以保留自己的現有保險那樣的權利嗎？奧巴馬說得沒錯，在剛開始的時候，公有醫療保險只是一個選擇，但人們會逐漸地被推向政府的保險系統。因為奧巴馬的政府保險並非免費的午餐，在那樣的醫療保險體系之下，所有有收入的人都必須購買保險，否則，政府要對公司或個人徵收罰款，如此，公司就可能會比較罰款與購買保險的價格，如果罰款更低的話，公司就選擇交罰款，把雇員推向政府保險體系，從而許多人會失去雇主提供的私人保險公司的醫療保險。

此外，對於許多美國人來說，政府管理和經營下的保險不僅是一個治療身體的事情，而且還是失去自由選擇的問題，因為在政府管理的醫療系統之下，患者會失去一些獲得治療的機會，政府的有關機構要決定誰可以獲得治療，完全有可能以成本來決定人的生死，做一個手術需要排長隊。還有，既然政府提供醫療，那政府更可以管理到人們的生活習慣，因為政府完全可以用降低醫療成本藉口去干預人們的生活，比如，要求人去吃更加健康的食品等。

因此，從目前的形勢來看，多數美國人不僅難以相信奧巴馬的完美醫療保險改革方案，而且更是反對奧巴馬政府通過公有的醫療保險系統奪取他們的自由。



－－原載：《袁曉明Blog》，2009-10-01
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