制度經濟學的研究表明，對於“免費”的公共品的需求是無止境的。這種無止境的需求帶來的後果就是醫療服務需要長時間的排隊等待

　　從1948年時任英國衛生部部長的安奈林·貝文建立NHS(National　Health　Service國民衛生服務體制)，全民免費醫療的醫療衛生體制在英國已經走過近六十年的歷史。

　　這種強調政府責任、對弱勢群體的公平的衛生體系一度為英國這個老牌資本主義國家贏得了社會主義的稱號，作為英國福利制度的核心之一，NHS的核心原則之一就是：不論收入多少，人人都可以享受統一標準的醫療服務。

　　這種政府主導的強調公平的體系一度成為中國正在進行的醫療體制改革的借鑑對象。2005年7月，由國務院發展研究中心與世界衛生組織合作撰寫的《中國醫療衛生體制改革》研究報告認為，中國醫療衛生體制的市場化改革基本失敗，並導致了普遍意義上的看病難、看病貴和明顯的社會不公等問題，並建議以強化政府責任的思路來進行醫改。

　　目前，醫改方向主要是政府主導模式和市場主導模式兩個不同的選擇。據有關媒體報道，在最近的醫改9套方案同台競技中，政府主導模式逐漸成為醫療改革方向的“主軸”。

　　來自英國的社保和衛生體制專家戴維·馬斯蘭德(David Marsland)11月14日，在北京一個公共政策研討會上表示，中國或應建立有中國特色的醫療衛生體制，必要時可以仿效之前的經濟特區，建立一個市場化主導的“醫療特區”。

　　不斷攀升的醫療衛生支出

　　NHS體系建立於1948年7月，由當時的英國工黨政府衛生部部長安耐林·貝文所建立。經過立法，當時複雜的混合的衛生服務體系被NHS體系所取代，所有的醫療機構國有化，醫生和護士成為國家公務員。

　　NHS體系旨在為英國國民提供免費的醫療服務，無論是億萬富翁還是身無分文的流浪者，只要需要醫療支持，都能得到相關服務。

　　在整個國家醫療服務體系中，衛生部是最高決策和管理部門，負責統籌規劃英國的整體醫療發展藍圖，負責醫療服務戰略制定和管理。

　　國家醫療服務體系由英國各級公立醫院、各類診所、社區醫療中心和養老院等醫療機構組成，構成了英國醫療體系的基本單位，被稱為聯合體。

　　整個NHS大致可分三級。第一級：社區基本護理機構。它是包括醫療保健和社會關懷在內的綜合服務機構。一般常見病患者就醫必須先到基本護理機構看醫生，然後根據病情的需要轉到相應的上一級醫院治療。

　　第二級：地區醫院。地區醫院通常就是這個地區的醫療中心，有的是好幾家，由同一管理層管理。地區醫院接待醫治從第一級機構轉診來的患者。

　　第三級：教學醫院。教學醫院以緊急救治和重大疑難病醫院為主。一級醫療機構在轉診的時候如果認定病情複雜，可以直接轉給三級。

　　這個體系長久以來為英國贏得了不少讚譽，但是馬斯蘭德教授認為，英國的NHS體制和所有的國有化產業一樣，深受壟斷之苦，官僚主義、機構龐大，缺乏競爭和創新，缺乏人性化，效率低下。

　　天底下沒有免費的蛋糕。所謂的全民免費的醫療服務仍然是羊毛出在羊身上。

　　在建立之初，NHS的支持者認為，由於建立了更加現代化的醫療衛生體系，國民更加健康，醫療衛生支出將會減少。

　　但是從1949年到1979年，國家衛生服務組織開支從4.37億英鎊增到92.83億英鎊，其實際增長率高達300%(衛生經濟辦公室，1989年資料)，如果按照占GDP的比例，則大約翻了一倍。

　　馬斯蘭德表示：“30年來，國家衛生服務組織的開支每年都在以一個不小的幅度遞增，而且增加的開支大部分都用在了人員編制的擴大和薪酬增加方面。”

　　從1999年到2005年，管理層人數的增長速度比醫生、護士的增長速度高三倍。

　　根據國際政策網的資料表明，英國用於衛生醫療服務體制方面的開支在最近一段時間表現出了加速的趨勢，從1999年開始，英國衛生支出經費以平均每年10%的速度在增加，扣除通脹的因素，這個數字為每年7.5%。

　　目前的醫療衛生的支出金額已經相當於1997年的兩倍，並且到2008年還要增加三分之一。2006年，英國的衛生支出已經超過了歐洲的平均水平，2007年，預計全年的衛生支出將達到926億英鎊。

　　沒有實現公平

　　最近的一份《英國政府關於國民衛生服務體制財政狀況的評估》表示：“從一系列有關衛生體制績效的指標來看，英國的情況普遍比社會經濟發展水平相當的國家要差，在某些關鍵指標上，英國與做得最成功的國家之間甚至有很大差距。”

　　自1997年起，國民衛生服務體制的開支翻了一番，帶來了主要醫療部門規模的4%的擴張，以及輔助醫療部門規模的4%~5%的增長。英國首相的發展戰略部門與經合組織的研究均顯示，自1997年以來，英國衛生體制的生產力最高下降了20%。

　　在主要疾病的醫療效果和質量方面也不容樂觀。發表在2007年的《腫瘤學雜誌》的研究表明：在英國，患結腸癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌的癌症病人，其在確診後再存活5年的幾率比在歐洲其他國家要小。

　　2007年《英國醫療雜誌》的研究則表明，三項獨立研究的研究結果均表明，在英國，中風的治療情況比歐洲其他國家都差，儘管其治療費用並不比別的國家低，有時甚至還比別的國家高。

　　馬斯蘭德對於NHS的缺乏創新的指責也獲得了證據支持。在腫瘤醫藥的研發創新方面，英國的情況在平均水平之下(Karolinska研究所，斯德哥爾摩， 2005年)，放射性治療室在英國共有61個，但其中只有28個使用的是最新設備。

　　制度經濟學的研究表明，對於“免費”的公共品的需求是無止境的。這種無止境的需求帶來的後果就是醫療服務需要長時間的排隊等待。英國衛生部的數據表明，在一個財政年度內，所有病人從醫院決定接收到入院的等待時間，其中值由1999~2000年的43天增長到了2004~2005年的54天。

　　強調公平、對弱勢群體的醫療服務提供不足，是對整個醫療體系進行全盤國有化的主要理由和依據，但是在現行的NHS體制中，並沒有實現公平。時任英國首相的布萊爾在2003年的一次演講中表示，國民衛生服務體制創造了一個“十分不平等的”制度，因為在這一體制下，富人選擇了退出，而窮人則經常接受糟糕的醫療服務。

　　英國衛生服務改善委員會與審計委員會的調查顯示，43位富裕的癌症患者中有38位，活的時間比窮人更長。在心臟病患者中接受冠狀動脈替代管移植手術或血管造影術的，社會經濟最底層群體的比例比最高層的比例低30%。

　　從1997~1999年和2001~2003年間，英國整體的平均壽命與該國平均壽命最低的15個地區之間的差距，男性增長了2%，女性增長了5%。

　　競爭和選擇的力量

　　馬斯蘭德表示：“自英國從1948年建立全民公費醫療系統以來，這種高成本、低效的醫療保障體系讓我們蒙羞，具有典型的不良效應，我們需要激進的改革。”

　　“如果1948年建立的不是NHS系統，而是建立起一種‘自然的’醫療保障體系，英國國民將比現在更加富足、健康和幸福。”

　　馬斯蘭德表示，之所以NHS效率低下，最根本的原因是NHS的國有壟斷性質所決定的，壟斷地位使國家衛生服務組織從成立之初起，就不會注意向競爭對手或經驗學習，因而其僅能給病患提供足夠的服務，而不是更優質的服務。

　　官僚化的組織結構使其始終無法靈活經營，以適應不斷變化的需要，而這種靈活性和適應性是我們在私營產業中習以為常的。龐大的規模阻礙了創新，而非人性化的日常程式備受推崇。

　　在馬斯蘭德看來，NHS組織模式與美國的“市場+保險+針對性協助”模式還是相差甚遠；相比歐洲大陸基於使用者付費而非普遍徵稅為原則的保險模式，也遜色不少。

　　這兩種模式的顯著優越性不僅僅在於其務實的融資結構，還在於與國家衛生服務組織的國家壟斷相反，它們允許性質各異、相互競爭的多個服務提供者並存，以競爭作為提高服務質量的驅動力。

　　“最近我們有一種建議，認為可以通過加強監管解決NHS出現的低效率的問題，但是我認為那樣就將整個醫療衛生系統變成了一個警察看管下的監獄了，每一個環節都需要警察看管。”

　　馬斯蘭德認為，對衛生服務供給方的改革需要的就是進一步的私有化——最大限度的私有化。供應中介、醫院、診所、諮詢中心、實驗室等大量的醫療服務機構都要賣掉。可能的買主包括保險公司、醫療服務企業、地方管理者、獨立執業者、慈善機構和工會。

　　在需求方，必須引入消費者的選擇機制，讓公民處理自己的醫療基金，促使醫療服務的提供者以病人或者消費者為導向，從而提高醫療服務的質量。

　　需求改革的前提是保證真正的貧困人群和弱勢群體能夠得到救助。但是不能藉口幫助少數弱勢群體，而過度管理、補貼和壟斷以及國家完全控制。

　　“對弱勢群體的資助不應該在公費醫療體系下，而是應該通過政府的收入再分配的環節，讓弱勢群體獲得收入，然後再去購買相應的醫療服務。”

　　“不管是歐洲的方式還是英國方式，都阻礙醫療保證體系的發展，而且受到傷害最大的就是那些弱勢群體。”馬斯蘭德表示。

　　戴維·馬斯蘭德

　　●劍橋大學文科學士、碩士學位，布魯內爾大學社會學博士學位

　　●1973年，他成立了布魯內爾青少年工作研究中心，並任研究中心主任

　　●1989~1997年，布魯內爾大學與西倫敦學院衛生研究系社會科學教授

　　●1997~2004年，布魯內爾大學衛生與社會保障系衛生信息學教授

　　●1991年，因在自由與企業方面的論述獲由撒切爾夫人頒發的撒切爾獎

　　●現為白金漢大學社會學專業研究員(經濟與國際關係系)

　　研究領域

　　●主要領域：青少年的社會學分析；衛生與福利的社會學分析；社會學理論與社會學研究方法論。目前重點關注對象：衛生與福利體制，及如何通過引入競爭與現代管理技術提升公共部門的工作績效

　　●研究項目的資金來源包括相關政府部門、志願組織及基金會等