制度经济学的研究表明，对于“免费”的公共品的需求是无止境的。这种无止境的需求带来的后果就是医疗服务需要长时间的排队等待

　　从1948年时任英国卫生部部长的安奈林·贝文建立NHS(National　Health　Service国民卫生服务体制)，全民免费医疗的医疗卫生体制在英国已经走过近六十年的历史。

　　这种强调政府责任、对弱势群体的公平的卫生体系一度为英国这个老牌资本主义国家赢得了社会主义的称号，作为英国福利制度的核心之一，NHS的核心原则之一就是：不论收入多少，人人都可以享受统一标准的医疗服务。

　　这种政府主导的强调公平的体系一度成为中国正在进行的医疗体制改革的借鉴对象。2005年7月，由国务院发展研究中心与世界卫生组织合作撰写的《中国医疗卫生体制改革》研究报告认为，中国医疗卫生体制的市场化改革基本失败，并导致了普遍意义上的看病难、看病贵和明显的社会不公等问题，并建议以强化政府责任的思路来进行医改。

　　目前，医改方向主要是政府主导模式和市场主导模式两个不同的选择。据有关媒体报道，在最近的医改9套方案同台竞技中，政府主导模式逐渐成为医疗改革方向的“主轴”。

　　来自英国的社保和卫生体制专家戴维·马斯兰德(David Marsland)11月14日，在北京一个公共政策研讨会上表示，中国或应建立有中国特色的医疗卫生体制，必要时可以仿效之前的经济特区，建立一个市场化主导的“医疗特区”。

　　不断攀升的医疗卫生支出

　　NHS体系建立于1948年7月，由当时的英国工党政府卫生部部长安耐林·贝文所建立。经过立法，当时复杂的混合的卫生服务体系被NHS体系所取代，所有的医疗机构国有化，医生和护士成为国家公务员。

　　NHS体系旨在为英国国民提供免费的医疗服务，无论是亿万富翁还是身无分文的流浪者，只要需要医疗支持，都能得到相关服务。

　　在整个国家医疗服务体系中，卫生部是最高决策和管理部门，负责统筹规划英国的整体医疗发展蓝图，负责医疗服务战略制定和管理。

　　国家医疗服务体系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，构成了英国医疗体系的基本单位，被称为联合体。

　　整个NHS大致可分三级。第一级：社区基本护理机构。它是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构。一般常见病患者就医必须先到基本护理机构看医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。

　　第二级：地区医院。地区医院通常就是这个地区的医疗中心，有的是好几家，由同一管理层管理。地区医院接待医治从第一级机构转诊来的患者。

　　第三级：教学医院。教学医院以紧急救治和重大疑难病医院为主。一级医疗机构在转诊的时候如果认定病情复杂，可以直接转给三级。

　　这个体系长久以来为英国赢得了不少赞誉，但是马斯兰德教授认为，英国的NHS体制和所有的国有化产业一样，深受垄断之苦，官僚主义、机构庞大，缺乏竞争和创新，缺乏人性化，效率低下。

　　天底下没有免费的蛋糕。所谓的全民免费的医疗服务仍然是羊毛出在羊身上。

　　在建立之初，NHS的支持者认为，由于建立了更加现代化的医疗卫生体系，国民更加健康，医疗卫生支出将会减少。

　　但是从1949年到1979年，国家卫生服务组织开支从4.37亿英镑增到92.83亿英镑，其实际增长率高达300%(卫生经济办公室，1989年资料)，如果按照占GDP的比例，则大约翻了一倍。

　　马斯兰德表示：“30年来，国家卫生服务组织的开支每年都在以一个不小的幅度递增，而且增加的开支大部分都用在了人员编制的扩大和薪酬增加方面。”

　　从1999年到2005年，管理层人数的增长速度比医生、护士的增长速度高三倍。

　　根据国际政策网的资料表明，英国用于卫生医疗服务体制方面的开支在最近一段时间表现出了加速的趋势，从1999年开始，英国卫生支出经费以平均每年10%的速度在增加，扣除通胀的因素，这个数字为每年7.5%。

　　目前的医疗卫生的支出金额已经相当于1997年的两倍，并且到2008年还要增加三分之一。2006年，英国的卫生支出已经超过了欧洲的平均水平，2007年，预计全年的卫生支出将达到926亿英镑。

　　没有实现公平

　　最近的一份《英国政府关于国民卫生服务体制财政状况的评估》表示：“从一系列有关卫生体制绩效的指标来看，英国的情况普遍比社会经济发展水平相当的国家要差，在某些关键指标上，英国与做得最成功的国家之间甚至有很大差距。”

　　自1997年起，国民卫生服务体制的开支翻了一番，带来了主要医疗部门规模的4%的扩张，以及辅助医疗部门规模的4%~5%的增长。英国首相的发展战略部门与经合组织的研究均显示，自1997年以来，英国卫生体制的生产力最高下降了20%。

　　在主要疾病的医疗效果和质量方面也不容乐观。发表在2007年的《肿瘤学杂志》的研究表明：在英国，患结肠癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌的癌症病人，其在确诊后再存活5年的几率比在欧洲其他国家要小。

　　2007年《英国医疗杂志》的研究则表明，三项独立研究的研究结果均表明，在英国，中风的治疗情况比欧洲其他国家都差，尽管其治疗费用并不比别的国家低，有时甚至还比别的国家高。

　　马斯兰德对于NHS的缺乏创新的指责也获得了证据支持。在肿瘤医药的研发创新方面，英国的情况在平均水平之下(Karolinska研究所，斯德哥尔摩， 2005年)，放射性治疗室在英国共有61个，但其中只有28个使用的是最新设备。

　　制度经济学的研究表明，对于“免费”的公共品的需求是无止境的。这种无止境的需求带来的后果就是医疗服务需要长时间的排队等待。英国卫生部的数据表明，在一个财政年度内，所有病人从医院决定接收到入院的等待时间，其中值由1999~2000年的43天增长到了2004~2005年的54天。

　　强调公平、对弱势群体的医疗服务提供不足，是对整个医疗体系进行全盘国有化的主要理由和依据，但是在现行的NHS体制中，并没有实现公平。时任英国首相的布莱尔在2003年的一次演讲中表示，国民卫生服务体制创造了一个“十分不平等的”制度，因为在这一体制下，富人选择了退出，而穷人则经常接受糟糕的医疗服务。

　　英国卫生服务改善委员会与审计委员会的调查显示，43位富裕的癌症患者中有38位，活的时间比穷人更长。在心脏病患者中接受冠状动脉替代管移植手术或血管造影术的，社会经济最底层群体的比例比最高层的比例低30%。

　　从1997~1999年和2001~2003年间，英国整体的平均寿命与该国平均寿命最低的15个地区之间的差距，男性增长了2%，女性增长了5%。

　　竞争和选择的力量

　　马斯兰德表示：“自英国从1948年建立全民公费医疗系统以来，这种高成本、低效的医疗保障体系让我们蒙羞，具有典型的不良效应，我们需要激进的改革。”

　　“如果1948年建立的不是NHS系统，而是建立起一种‘自然的’医疗保障体系，英国国民将比现在更加富足、健康和幸福。”

　　马斯兰德表示，之所以NHS效率低下，最根本的原因是NHS的国有垄断性质所决定的，垄断地位使国家卫生服务组织从成立之初起，就不会注意向竞争对手或经验学习，因而其仅能给病患提供足够的服务，而不是更优质的服务。

　　官僚化的组织结构使其始终无法灵活经营，以适应不断变化的需要，而这种灵活性和适应性是我们在私营产业中习以为常的。庞大的规模阻碍了创新，而非人性化的日常程式备受推崇。

　　在马斯兰德看来，NHS组织模式与美国的“市场+保险+针对性协助”模式还是相差甚远；相比欧洲大陆基于使用者付费而非普遍征税为原则的保险模式，也逊色不少。

　　这两种模式的显著优越性不仅仅在于其务实的融资结构，还在于与国家卫生服务组织的国家垄断相反，它们允许性质各异、相互竞争的多个服务提供者并存，以竞争作为提高服务质量的驱动力。

　　“最近我们有一种建议，认为可以通过加强监管解决NHS出现的低效率的问题，但是我认为那样就将整个医疗卫生系统变成了一个警察看管下的监狱了，每一个环节都需要警察看管。”

　　马斯兰德认为，对卫生服务供给方的改革需要的就是进一步的私有化——最大限度的私有化。供应中介、医院、诊所、咨询中心、实验室等大量的医疗服务机构都要卖掉。可能的买主包括保险公司、医疗服务企业、地方管理者、独立执业者、慈善机构和工会。

　　在需求方，必须引入消费者的选择机制，让公民处理自己的医疗基金，促使医疗服务的提供者以病人或者消费者为导向，从而提高医疗服务的质量。

　　需求改革的前提是保证真正的贫困人群和弱势群体能够得到救助。但是不能借口帮助少数弱势群体，而过度管理、补贴和垄断以及国家完全控制。

　　“对弱势群体的资助不应该在公费医疗体系下，而是应该通过政府的收入再分配的环节，让弱势群体获得收入，然后再去购买相应的医疗服务。”

　　“不管是欧洲的方式还是英国方式，都阻碍医疗保证体系的发展，而且受到伤害最大的就是那些弱势群体。”马斯兰德表示。

　　戴维·马斯兰德

　　●剑桥大学文科学士、硕士学位，布鲁内尔大学社会学博士学位

　　●1973年，他成立了布鲁内尔青少年工作研究中心，并任研究中心主任

　　●1989~1997年，布鲁内尔大学与西伦敦学院卫生研究系社会科学教授

　　●1997~2004年，布鲁内尔大学卫生与社会保障系卫生信息学教授

　　●1991年，因在自由与企业方面的论述获由撒切尔夫人颁发的撒切尔奖

　　●现为白金汉大学社会学专业研究员(经济与国际关系系)

　　研究领域

　　●主要领域：青少年的社会学分析；卫生与福利的社会学分析；社会学理论与社会学研究方法论。目前重点关注对象：卫生与福利体制，及如何通过引入竞争与现代管理技术提升公共部门的工作绩效

　　●研究项目的资金来源包括相关政府部门、志愿组织及基金会等