經方與兵法（16）

《三十六計》有一計，為順手牽羊。

前番，筆者曾舉例《傷寒論》第29條“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”（節選）來談仲景先師早對此謀略試驗之。現細想來，似有些不大合轍。——因為，上述第29條，為“陰陽兩虛，兼有表邪”之證，用甘草乾薑湯以溫陽，以甘草芍藥湯以養血榮筋，二湯劑陰陽兩治，若說成是固護陽氣為根本上再去養陰血為“順手牽羊”，雖也可以說通，但到底還是有點牽強。

今再檢索，得到大陷胸湯一適應證，應之於“順手牽羊”，倒是頗中意。

試看，《傷寒論》第137條：“太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。”

首先，我們還是先分析此條經文。

太陽病，應用汗發，若不愈可重發汗然卻反用了下法，不大便已五六日，說明病入陽明，為陽明腑證。“舌上燥而渴”者何？因陽明腑熱盛，熱盛傷津，故使燥渴。“日晡所小有潮熱”者何？日晡者，申時也，也即午後3-5點；“所”者，當代醫家郝萬山解為“不定指代詞，意為前後左右也”；“小有”，便為稍有，略有之意；“潮熱”，像潮水來回往復之狀的發熱。這，是陽明熱的特徵。因為，陽明經申時最旺，正氣與邪氣便鬥爭得激烈，發熱就高。以上症狀，均可識為陽明腑證也。“從心下至少腹硬滿而痛不可近”，是謂病位及症狀。病位，心下至少腹；症狀，硬滿而痛，痛不可近。此，為水熱邪氣結於心下至少腹故也，為大結胸證。

綜上分析，可知此條乃是“陽明腑實證+大結胸證”。

接下來是，怎麼醫治此條病證？

因為，以上條有陽明腑實證。大家知道，治療陽明腑實證，應用大承氣湯，即有四味藥組成，分別為大黃、芒硝、厚朴、枳實。那麼採用這個大承氣湯的方子可以嗎？答案是，否定的。原因是，此方只可泄熱通便，那大結胸裡邊所含症狀，即水邪如何除？來看，仲景先師開出的方子，大陷胸湯。

大陷胸湯方

大黃六兩，去皮　芒硝一升　甘遂一錢匕

右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升。得快利，止後服。

大黃清熱，芒硝散結，甘遂逐水，正可治大結胸證，同時，大黃芒硝又可通便清熱。一劑大陷胸湯，既可療治大結胸證，又將陽明里實熱清泄去，真可謂“順手牽羊”也。

2015/12/6，磨硯齋。