經方與兵法（17）

《孫子·九地篇》有言：

“故為兵之事，在順詳敵之意，並敵一向，千里殺將，是謂巧能成事。”

《說文解字》“順，理也。”梳理，使有序 ；“詳，審議也。從言羊聲。似羊切”；“並，相從也。”由此，可知此句意為，為兵之要事，在於梳理審查敵方的根本意圖，合併敵方力量找出主力方向，千里殺將，可以稱之為巧能成事。用於醫理，則是透過紛繁的症狀，理出病因病機，找出根本病證，直接醫治之。

且看，《傷寒論》134條：“太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也，醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。”

在此條經文中，仲景先師不厭其煩地一邊說症狀，一邊道病因，一邊解病機，可謂“順詳敵意”，幾經辯識，找出主要兇手“敵之將”，即結胸證，開出一劑大陷胸湯主治之！

其人得了太陽病，“脈浮而動數”，這是切脈所得到的脈象，然後仲景先師開始分析，順詳敵意，浮則為中風，數則為里熱，動則為里有痛，數脈又提示此痛為虛痛，即熱邪還沒有與有形的病理產物相結。“頭痛發熱”，提示其人表證仍在；“微盜汗出”何意？先來解“盜汗”。據前代醫家所言，盜汗者，即病人睡覺時出汗。根據中醫理論，“陽入於陰者謂寤”，其人要出汗說明體內陰分有熱，睡覺時陽氣入於陰，陽者熱也，熱上加熱，則逼迫津液外泄為汗。此，謂盜汗。微盜汗出，提示里有熱，而反惡寒者，表證未解也；諸君知道，表證未解，當先解其外，而這位醫者反下之，表邪隨下入里化熱與有形的病理產物相結，水熱互結，成有形的邪氣。有形邪氣阻滯，必導致脈氣不利，原來的動數之脈便要變得遲緩。“動數變遲”，便提示現時體內已存有形水熱互結的邪氣。

“隔內拒痛”。何謂“拒痛”？清代醫家黃元御著《傷寒懸解》有云：“陽敗胃逆，礙膽木降路，逆沖胸膈，膽胃相拒，則膈內疼痛。甲木下行，化相火而歸癸水，相火在水，是為下焦主氣。今陽敗胃虛，甲木逆行，以下焦主氣，客居膈上，衝動不已，此拒痛所由來也。”

近代醫家張錫純著《醫學衷中參西錄·太陽病大陷胸湯證》有云：“膈內拒痛者，胸中大氣與痰火凝結之氣，互相撐脹而作痛，按之則其痛益甚，是以拒按也。”

劉渡舟先生的觀點則是“‘膈內拒痛’，（是）因為邪氣入到內里，正氣與邪氣相依拒、劇抗，所以就疼痛”。（劉渡舟《傷寒論》講稿）

郝萬山先生則說“拒痛”是提示此痛是實邪疼痛，因為實邪疼痛拒按，幫以“拒痛”說明膈內疼痛為水熱互結有形邪氣所致。

“胃中空虛”，是說病者用下法後，胃氣被傷，里氣空虛，“客氣動膈”。“客氣”是相對主氣所言，所謂主氣即正氣，那麼“客氣”即為邪氣，“動”即傷動之意。“短氣躁煩”者何？短氣者，由於有形水熱邪氣阻滯胸中氣機，故導致短氣；躁煩者，是因水熱邪氣盛，鬱熱擾心，故爾躁煩。郝萬山解此“躁煩”，應為“煩躁，因煩而躁”。據郝解，煩者，陽盛也；躁者，陰盛也。躁煩，是弱陽與陰寒相爭，爭而不勝，而肢體躁動不寧。此處，躁煩的症狀表現，應為“撮空理線，循衣摸床”之不自覺的躁動症狀；而煩躁，則是陽氣盛，熱擾心神所致，是因煩而躁，起臥不安。“心中懊憹”，是心煩重症。《傷寒論》76條有云：發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹”。“陽氣內陷”重提病因；“心下因鞕”，又道症狀；二句連讀，便又是心下硬痛的病機所在。

經過以上種種不厭其煩的脈證分析，終於明了，此證乃為“水熱互結於心下的結胸證”，這，就是“敵之將”！仲景先師層層剝繭，洞若觀火，最後為我們開出了：

大陷胸湯方

大黃六兩，去皮　芒硝一升　甘遂一錢匕

右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升。得快利，止後服

其中以大黃泄熱，芒硝散結，甘遂逐水，“千里殺將，是謂巧能成事”！

2015/12/7，磨硯齋。