金老太太的微笑——在美國作醫生的經歷

　　　　　　　　　　　　　　　　·小　樵·

　　金老太太的笑我其實並沒見過。愛密麗告訴我，無論是誰，對老太太說什麼，金老太太都只會看着說話的人，然後就咧開嘴笑。當初聽愛密麗說起我沒當回事兒，以為那只不過是老太太所患的老年痴呆症的表現。等事過之後，回想起當時我曾親自參加過的金老太太的救治過程，設身處地地想像體會一下當時當地老太太的所見所聞，我才意識到，金老太太雖然確實老邁，她的笑卻可能完全可以算得上是非常地恰如其分。

　　金老太太是位韓裔耋耄，因為生活不能自理，住在護理院裡。一天餵飯時，老太太突然發生嗆咳窒息，臉憋得青紫，被緊急送往附近醫院。那家醫院裡的ＥＲ醫師判斷這是食物嗆入氣管，立刻進行氣管插管，以期恢復氣道通暢。沒想到，金老太太聲門附近解剖異常，使得氣管插管操作異乎尋常地困難。一番奮鬥之後，總算把管子插進了氣管，可是匆忙之中，金老太太僅存的一顆牙也被一舉擊落，和着鮮血被氣管插管帶入了氣道。胸片上顯示，那顆牙齒卡在了左支氣管，造成左肺部分塌陷。未插管之前食物吸入本來只形成右下肺實變，搶救之後，情況反而嚴重了許多。雙側肺不張再加上異物吸入引起呼吸道平滑肌痙攣，雖有氣管插管，氣道阻力卻高得無法使用通氣機，只能由人通過氣袋、用手強行按壓來幫助人工呼吸，勉強維持氣體交換。那家醫院不敢造次，立即把金老太太轉往三級醫院。

　　我們的ＥＲ接到通知，立刻傳呼氣管鏡室緊急動員，準備參與搶救。當時我是氣管鏡室的值班主治醫生，聽了介紹，知道情況複雜嚴重，不敢掉以輕心，約請氣管鏡室的主任共同參加搶救。用氣管鏡從氣道里攝取異物不是經常發生的事，肺科的ｆｅｌｌｏｗ們聞風而動，都想來見識學習。還有幾位其他的肺科主治聽說後，也來到現場，以便出現不測時可以幫把手。大隊人馬，推着兩座滿載的氣管鏡檢查的設備車浩浩蕩蕩開入ＥＲ。沒想到那裡觀眾更多，ＥＲ的人員也都想看看取出氣管異物的過程。

　　說話間，警報器的尖叫聲由遠而近，急救車已經風馳電掣般來到。急診室正門嘩地打開，幾個武士般打扮的急救人員，分頭舉着輸液袋，氣袋和監護器等推着金老太太的擔架車一涌而入。看到裡面已是夾道迎接，推車的那位提高嗓門，唱報出病人情況：“９５歲女性，異物吸入窒息，六號氣管插管，血壓９０／６０，吸入氧１００％，氧飽和度８５％……！”

　　接下來的搶救乃是一場真刀真槍的挑戰。病人原本已處於窒息狀態，再在咽喉要道上動手操作，每秒鐘、每個動作都好比千鈞一髮，萬一失去對氣道的控制勢必造成嚴重缺氧，而人腦細胞對於嚴重缺氧的耐受限度只有四分鐘。插在金老太太氣管里的是根兒科用管，太小，通不過抓取異物必須用的大號氣管鏡，因此着手要做的第一項艱巨任務是必須更換氣管插管。有另家醫院的前車之鑑，都知道金老太太的氣管插管決非易事，我們決定在氣管鏡指導下進行。主任和我，各持一把氣管鏡，鏡頭上的冷光源在暗下來的屋子裡閃着藍白的光向着金老太太臉部伸將過去。氣管鏡頭上的攝像鏡頭把每一細節都放大在監視熒光屏上。

　　主任的小號鏡子伸入插管，指導着管子緩緩地退出氣道。有氣管鏡指導，可以直視插管通過聲門的過程，如果出現意外還可以就勢把舊管子重新插回去。我的鏡子上套着新的大號管子等在旁邊。剛剛露出聲門間隙，我的鏡頭立即插入，從而把新管子導入了氣管。氣道有了保證，情況的緊急程度緩解了許多，我們繼續把氣管鏡向肺深部推進。只見氣管壁上起伏不平，一片狼藉，既有纖維化的疤痕，又有軟骨破壞吸收形成的變形，這裡顯然曾經經受過多次插管、多次損傷，難怪插管如此困難。接下來，異物攝取鉗送入氣管，傘狀的頭部張開，一下子抓住了那顆牙。隨着鉗子後退，金老太太的牙齒被拽出了氣管。趁着餘勇可賈，我們又從右下肺成功地取出了一顆沒嚼過的豌豆。

　　金老太太的通氣立刻有所改善。屋子裡剛才安靜得讓人不敢隨便呼吸的氣氛開始鬆動，大家一齊長出一口氣，一片歡呼。我和主任相視而笑，情不自禁地摘下手套擊了一個對掌。過了一共沒有幾分鐘，我發現自己卻不僅兩手都是汗，襯衣也已濕透，貼在了身上。

　　事後，金老太太被收住ＩＣＵ，繼續治療她的吸入性肺炎。十多天后，值班輪轉，我輪到作ＩＣＵ主治。聽着上個月的主治電話交班，我意外地發現我們負責的病人名單裡竟然有金老太太，她不僅還沒有出院，甚至連氣管插管都還沒有拔除。那位同事聽出我的意外，告訴我儘管治療時間不短，金老太太的呼吸功能卻一直沒能恢復，幾次測試通氣指標，她的參數都未能達到拔除氣管插管的安全值。根據老太太的情況，已經向家屬提出考慮撤除生命支持，但家屬尚在猶豫不決，還沒有簽字同意，金老太太家拿主意的長子最近已有幾天沒有露面了。

　　撤消生命支持（Ｗｉｔｈｄｒａｗａｌ　ｏｆ　Ｌｉｆｅ　Ｓｕｐｐｏｒｔ）是現代醫學已經廣泛接受的一項原則。如果根據當前醫學判斷，病情已無逆轉的可能，或是腦功能已受到不可逆的損傷，維持病人的呼吸心跳等“生命”體徵已經沒有實際的生命意義，便可以開始考慮根據這一原則結束醫學的努力。一般情況下，是由醫生向家屬解釋清楚情況後提出方案，由家屬簽字同意後即可執行。對於氣管插管的病人，實際要做的就是在加速劑量嗎啡的鎮靜止痛作用下，拔掉管子。

　　搶救金老太太的情景在我腦子裡記憶猶新，印象里那是一次高緊張狀態下的巨大成功，不僅因為當時的搶救工作做得乾脆利索，而且取出氣管異物後，金老太太的通氣功能和胸片確實都曾有明顯的立刻改善。沒想到結果不僅遠沒有想像的好，簡直就是適得其反，我心中不免很有些難以置信，難以接受。

　　第二天一早查房，我先從金老太太開始。病房裡頂燈沒開，很安靜。護士剛給老太太做完晨間漱洗。老人雪一樣的白髮梳理得整整齊齊，伏貼在頭上，卻仍然稀疏得蓋不滿頭皮。她的眼睛閉着，使那張栗子一樣布滿皺紋的臉顯得很小，又被嘴裡伸出的氣管插管和鼻飼管粗暴地占去一半。病床邊，人工通氣機上的信號綠光點一上一下地閃動，提示着生命活動正在進行。通氣機的呼吸潮氣量是根據病人體重而定的，可隨着通氣閥門呼啦、呼啦有節奏地開合，老太太整個的身軀都會在白被單下面跟着搖動，就好像陰霾海面上的一葉孤帆，失去了自主，只能聽憑暴風雨的推揉，無力地向着天邊漂蕩。

　　沒有了上次搶救時的緊張，我可以比較客觀與冷靜地觀察與思考，於是不得不承認，這是一位生命力已近枯竭的老邁之軀，隨着各器官功能衰退，不很嚴重的負荷在她都可能難以適應。何況，老太太從異物吸入到取出，從一家醫院搬運到另一家，其間窒息缺氧的時間難說多長，很可能遠超過腦細胞所能承受的上限。

　　負責金老太太的住院醫愛密麗開始報告病例。金老太太在上半年內已是第三次氣管插管，原因都是吸入性肺炎。第一次發病時就造成呼吸衰竭，需要氣管插管和人工通氣。金老太太三個兒子和全家衣不解帶，伺候床前兩周多，金老太太康復出院。幾個月後，金老太太吸入食物，再次住院，再次氣管插管。三周以後，肺炎消散，呼吸功能逐漸恢復。撤除氣管插管前，醫生提出，鑑於金老太太已經沒有有效的吞咽反射，無法保護聲門，每次進食都有嗆入氣管的危險，因此，應該實行氣管切開和胃造瘺灌飼，以避免同樣的病況重複發生。金老太太的家屬不忍心讓老太太受此重創，下不了決心。可出院不足一個月便發生了這次的情況。

　　“病人是老年痴呆症患者，住在護理院裡。不管是誰，對她說什麼，她就只會笑。”愛密麗解釋說，“現在又要給她切開氣管，插個胃管，這樣的生活有什麼質量？可以想像，如果這是自己的家人，對誰也不是個容易的決定。”

　　此次金老太太的肺炎也已消散，但她的呼吸仍然依賴於通氣機支持。每次試着降低通氣機頻率，老太太的呼吸便隨之減慢，沒有自主呼吸的跡象。家屬並不後悔以前的決定，而且仍然拒絕接受氣管切開。金老太太雖然處於鎮靜劑作用之下，自主呼吸不是完全沒有可能，但不做氣管切開而撤銷氣管插管，肯定會再次發生窒息。看來，金老太太病例的處理方向已經從設法逆轉可逆的臨床狀態，轉變為處理一個不可逆的結局。醫學發展到今天，進展雖然很大，ＩＣＵ病人的死亡率卻仍然很高。儘管沒有人願意做，生命終結的有關的問題也是ＩＣＵ醫師必須處理的工作中的一個方面。成功處理生命終結有關問題的關鍵在於幫助家屬渡過情感上哀痛，接受即將失去親屬的事實。我問愛密麗，可知道為什麼金老太太的兒子躲着不見？

　　愛密麗是位出色的第三年女住院醫，是醫院培養的教職一線醫生（Ａｃａｄｅｍｉｃ　Ｐｒｉｍａｒｙ　Ｃａｒｅ　Ｐｒｏｖｉｄｅｒ）之一。醫學教育里一個重要內容是醫德培養，這在一線醫生的教育中尤其受到強調，而醫德的最終標準就是設身處地、站在病人與家屬的立場考慮醫學的決定。確實如愛密麗所說，金老太太的狀況純粹出於年邁，無法再期望未來，也缺乏改變現狀的可能，而且，老太太失去與社會環境交流的能力已經很多年，如果再進一步失去進食乃至呼吸的自由，這樣的生命實乏意義，實乏樂趣，設若這是自己的家人，又能怎麼辦？愛密麗顯然已經開始學會站在病人與家屬的立場看待問題，影響她的臨床決定。出於這些考慮，愛密麗向家屬解釋，不做氣管切開，拔除氣管插管相當於撤除生命支持，因此應該作為撤除生命支持考慮與處理。包括主治在內的整個團隊沒有任何異議，誰都明白沒有比這更為得體的方案。

　　可是，事情已經拖了好幾天無法取得進展，家屬雖然表示過同意，卻拖着不肯痛快簽字。這種情況乃是人之常情，非常常見。根據醫學心理學研究，病人家屬逐漸接受人生最困難的失親之痛的過程實際是從意識到病人的病情已不可逆轉時開始的。因此，在提出撤除生命支持的建議時，最容易幫助家屬接受的途徑是指出並強調這是醫學科學的盡頭，撤除生命支持符合病人自身的利益，而猶豫不決、不肯放手，實際只是在無意識地試圖減輕家屬自己心中的痛苦負擔，其代價其實是在延長病人所遭受的折磨。我提醒愛密麗不要着急，試試從這樣的角度去和家屬談話，不要只是一味催促前來簽字。

　　又過了幾天，事情出現了轉機，家屬終於簽字同意。這天下午，愛密麗把金老太太移出ＩＣＵ，安排到一個單間。金老太太的全家準時來到。我作為主管的主治醫生前去和家屬見面。只見一屋子二三十號人，男的不分大小都是黑色西服領帶，女的年紀大的穿着朝鮮的民族服裝，年輕的則都是粉面濃妝看不出年紀，但是因為還有襁褓中的嬰兒，看來金老太太至少是四代同堂。不僅如此，家屬們還專門請來了一位講朝鮮語的牧師。看見我來，愛密麗向我介紹金老太太的大兒子金先生。金先生自己也已是位六七十歲的長者，兩鬢都已花白。聽說我是當時取出他母親氣管異物的醫生之一，金先生臉上湧出了許多的感謝，拉過其他的家人過來見面。金家的人大部分說不好英語，激動起來只聽見一片的“甘仨哈尼達，高嗎思米達”。我與金先生握手，表達對家屬的慰問與支持。

　　這時，護士開始從老太太身上卸下各種導管電極，拿起導尿管的收容瓶正準備清理。金先生見了，一個箭步沖將過去，搶奪似地接了過來，一臉恭恭敬敬地親手捧着去倒掉。

　　看來一切都已就緒，愛密麗的安排非常妥當，家屬們顯然已經做好了充分的準備。剩下要做的，就是寫下拔除氣管插管的醫囑，愛密麗可以處理。我囑咐愛密麗一定要按照步驟，在嗎啡點滴開始一些時候之後再拔管。然後，我回到ＩＣＵ去處理其他事情。

　　第二天早上查房，我隨口問愛密麗金老太太怎麼樣了。

　　“她回家了！”愛密麗乾脆地回答。

　　“什麼？誰回家了？”我一下子沒聽明白。

　　“我們的病人，金老太太。她醒了過來。她家的人把她帶回家去了。”

　　我嚇了一跳：“你是說你沒有給她嗎啡點滴？”

　　愛密麗顯然沒想到我會吃驚，睜大眼睛，天真無邪地看着我：“當然有！我是開了嗎啡點滴，每小時１ｍｇ！可她還是醒了過來，可以自己呼吸，而且就像人們說的，她還衝着人笑。我做錯了什麼嗎？”

　　看着愛密麗的樣子，我不知道說什麼好。決定撤除生命支持並不是因為老太太不會呼吸，不會醒來。我知道愛密麗是個好醫生，一心一意地想幫助病人和家屬，卻沒想到她對撤除生命支持的理解就是撤除生命支持本身。金老太太氣管插管多天以後，鎮靜所用的凡梯諾，所需劑量已達到每小時５０ｕｇ。凡梯諾是一種化學合成的嗎啡類藥物，藥效強度是嗎啡的１００倍。愛密麗等於把嗎啡劑量減少了５倍！

　　科學的發展和研究積累使得醫生們可以根據醫學的、心理學的現有知識指導臨床，幫助病人。在這個病例里，圍繞在金老太太周圍的人們，無論是家屬還是醫護人員，都是在嚴肅認真、盡心盡力地盡好自己的職責，扮好自己的角色，都希望能最好地幫助病人。按說，就是按照目前最先進醫學的標準，醫學的作用也就只能是幫助病人恢復其生病前的狀態。從這個角度看，金老太太的治療搶救過程可以說是完全達到了現代醫學的最佳效果。

　　可是，我想像不出，一個人從鎮靜劑作用下醒來，看到牧師帶着家屬們正圍在自己身邊禱告，應該怎樣反應？我不知道，金家的人在一片肅穆的禱告中看到老太太睜開眼睛、沖他們張開嘴笑，心裡又是怎麼想？也許，這正是他們的期盼？但我又覺得我似乎能隱約地猜測出，家屬們為什麼會連夜匆匆地把老太太搬回家去，遠遠地離開醫院。

　　不記得是哪個廟的標語，說是那裡邊兒的佛爺懂得“開口便笑，笑天下可笑之人”。在佛爺眼裡，世上人的努力大概都屬於徒勞。出世的佛爺吃着世人的供奉一點兒忙不幫，反過來還將世人笑個沒完，卻被尊為大智大慧。像金老太太這樣的病人也已脫離俗世，沒了牽掛，沒了事兒干，也開始開口便笑，卻被稱為痴呆。而處於智慧與痴呆之間的我們絕大多數人，則必須應對世間的俗事，必須為之奔走忙碌。我們所能憑藉依靠的只有自己凡人的目光、凡人的能力，沒有辦法準確掌握自己努力的結果。然而，懷有目標，懷有願望並為其實現而努力卻也正是一個凡人生活的意義與樂趣之所在，而不可期的未來則正是敦促人不斷繼續努力的動力。這樣說來，即使是凡人，在努力盡心之後、面對已經無法改變的結果的時候，無論這結果是怎樣地出乎自己的預料，微笑着接受難道不也應該是最為可取的態度嗎？