经方与兵法（16）

《三十六计》有一计，为顺手牵羊。

前番，笔者曾举例《伤寒论》第29条“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”（节选）来谈仲景先师早对此谋略试验之。现细想来，似有些不大合辙。——因为，上述第29条，为“阴阳两虚，兼有表邪”之证，用甘草干姜汤以温阳，以甘草芍药汤以养血荣筋，二汤剂阴阳两治，若说成是固护阳气为根本上再去养阴血为“顺手牵羊”，虽也可以说通，但到底还是有点牵强。

今再检索，得到大陷胸汤一适应证，应之于“顺手牵羊”，倒是颇中意。

试看，《伤寒论》第137条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”

首先，我们还是先分析此条经文。

太阳病，应用汗发，若不愈可重发汗然却反用了下法，不大便已五六日，说明病入阳明，为阳明腑证。“舌上燥而渴”者何？因阳明腑热盛，热盛伤津，故使燥渴。“日晡所小有潮热”者何？日晡者，申时也，也即午后3-5点；“所”者，当代医家郝万山解为“不定指代词，意为前后左右也”；“小有”，便为稍有，略有之意；“潮热”，像潮水来回往复之状的发热。这，是阳明热的特征。因为，阳明经申时最旺，正气与邪气便斗争得激烈，发热就高。以上症状，均可识为阳明腑证也。“从心下至少腹硬满而痛不可近”，是谓病位及症状。病位，心下至少腹；症状，硬满而痛，痛不可近。此，为水热邪气结于心下至少腹故也，为大结胸证。

综上分析，可知此条乃是“阳明腑实证+大结胸证”。

接下来是，怎么医治此条病证？

因为，以上条有阳明腑实证。大家知道，治疗阳明腑实证，应用大承气汤，即有四味药组成，分别为大黄、芒硝、厚朴、枳实。那么采用这个大承气汤的方子可以吗？答案是，否定的。原因是，此方只可泄热通便，那大结胸里边所含症状，即水邪如何除？来看，仲景先师开出的方子，大陷胸汤。

大陷胸湯方

大黃六兩，去皮　芒硝一升　甘遂一錢匕

右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升。得快利，止後服。

大黄清热，芒硝散结，甘遂逐水，正可治大结胸证，同时，大黄芒硝又可通便清热。一剂大陷胸汤，既可疗治大结胸证，又将阳明里实热清泄去，真可谓“顺手牵羊”也。

2015/12/6，磨砚斋。