醫療執照的起源

美國革命時期，後來成為合眾國的這片地方上一共有3500位開業醫生，但只有不到400位受到過任何形式的教育，不到200人有學位。能讀引一些拉丁文，當過學徒就是足夠的資格，就可以掛出牌子，自稱為醫生。直到1830年，弗吉尼亞大學仍然給所有專業的學生一律提供醫學教育課程。但在1900年以前，多數醫生行醫方式完全沒有科學依據，所開出的治療方案對健康造成的傷害大約不少於改善。因為受過訓練的專業人員並沒有什麼優越之處，沒有人支持設立執照來約束行醫。醫學協會多次努力推動發行執照，甚至幾次取得暫時的成功，缺乏公眾效益使之最終歸於失敗。在1800-1900年間，新澤西州的醫療執照法案提出｀通過｀又推翻至少16次。在其他州，執照法案雖然存在卻只是一紙空文，沒有人執行，因為沒有意義。

兩項技術革命徹底改變了醫學的性質：麻醉（止痛）與抗感染（殺菌）。雖然人類很早就開始實行手術，沒有麻醉的手術最多只能進行幾分鐘，即使如此很多病人仍然休剋死亡。另一問題是術後感染，所奪去的生命不少於手術所救下的生命。內戰中成千上萬死亡的士兵很少是死在戰場上，大部分是幾天幾周以後死在醫院裡。今天，這些士兵的生命很容易被挽救。麻醉與無菌使得手術從處理絕望病人臨終前的最後一招提升為許多疾病的常規操作。二十世紀手術如此有效竟造成了一個特有的矛盾，“挨刀”本是古今中外人們用來相互詛咒的最可怕的狀況，現在的人們卻會甘心情願的躺在刀下。

麻醉，抗感染，以及許多其他科學突破改變了人們對醫學的期待，也改變了醫學政治。再沒有人對醫生必須接受教育，必須通過考試才能行醫持任何懷疑態度。1910年Flexner提交給卡內基基金會的報告受到AMA無保留的支持，報告的要點就是提出所有醫學院都必須要求學生持有本科學位才可以入學，必須提供生物與化學的實驗室訓練，臨床見習，全職教師，否則應該關閉。這些標準開始時被視為烏托邦，接下來三十幾年卻被全盤付諸實施，力度越來越大。

控制醫生的法律單位是州政府的執照委員會，但控制醫生供應卻是取決於醫學院招生人數，加上外國醫學畢業生獲准來美國受訓的人數，這些人大部分留下來行醫。與法學院不同，法學學生許多不能畢業，畢業通不過律師資格考試，通過考試可能找不到工作，醫學生幾乎全部都能畢業並行醫。醫學院期間之後有許多考試，但幾乎人人通過。對醫學生人數施行嚴格限制的目的就是為了保證每位畢業生都能找到行醫位置。到大蕭條結束時，過去自由放任無規定的行醫體制已經完全被現代醫學執照系統取代。醫學院決定着醫生供應量，醫學院接受美國醫學會AMA與美國醫學院協會（AAMC）下屬的醫學教育委員會的聯合控制。

施行執照一個棘手的現實問題是如何處置已經在行醫的醫生，他們沒有接受過相等教育。雖然許多醫生缺乏訓練質量很差，也有很多人是受到社區與同事尊重的好醫生。為了允許這些有經驗的醫生繼續行醫同時又提高新入行者的專業標準，採用了“老祖父”法律。“老祖父”法是美國南方各州曾經施行的法律，讓在南北戰爭以前享有選舉權的白人即使沒有文化也有選舉權。用在當時醫學界，一位醫生獲取執照的條件是，或者從醫學院畢業，或者是縣級醫學協會已經承認的會員。隨着時間，高素質的新畢業的醫學生逐漸取代老輩的非學院派的醫生。從所有權角度看，已在行醫的老資格醫生們擁有投票權決定行醫執照的標準，標準設置太高不利於他們獲得執照，因而可能使他們失業，但高質量標準又會增加需求，全體醫生都會受益。老祖父條款使他們也從執照改革中得利，一定程度上成為他們不動產的收益：對行業未來的控制權。沒有例外，一項政治交換如果想成功，所有各方，包括現任，都必須受益。