医疗执照的起源

美国革命时期，后来成为合众国的这片地方上一共有3500位开业医生，但只有不到400位受到过任何形式的教育，不到200人有学位。能读引一些拉丁文，当过学徒就是足够的资格，就可以挂出牌子，自称为医生。直到1830年，弗吉尼亚大学仍然给所有专业的学生一律提供医学教育课程。但在1900年以前，多数医生行医方式完全没有科学依据，所开出的治疗方案对健康造成的伤害大约不少于改善。因为受过训练的专业人员并没有什么优越之处，没有人支持设立执照来约束行医。医学协会多次努力推动发行执照，甚至几次取得暂时的成功，缺乏公众效益使之最终归于失败。在1800-1900年间，新泽西州的医疗执照法案提出｀通过｀又推翻至少16次。在其他州，执照法案虽然存在却只是一纸空文，没有人执行，因为没有意义。

两项技术革命彻底改变了医学的性质：麻醉（止痛）与抗感染（杀菌）。虽然人类很早就开始实行手术，没有麻醉的手术最多只能进行几分钟，即使如此很多病人仍然休克死亡。另一问题是术后感染，所夺去的生命不少于手术所救下的生命。内战中成千上万死亡的士兵很少是死在战场上，大部分是几天几周以后死在医院里。今天，这些士兵的生命很容易被挽救。麻醉与无菌使得手术从处理绝望病人临终前的最后一招提升为许多疾病的常规操作。二十世纪手术如此有效竟造成了一个特有的矛盾，“挨刀”本是古今中外人们用来相互诅咒的最可怕的状况，现在的人们却会甘心情愿的躺在刀下。

麻醉，抗感染，以及许多其他科学突破改变了人们对医学的期待，也改变了医学政治。再没有人对医生必须接受教育，必须通过考试才能行医持任何怀疑态度。1910年Flexner提交给卡内基基金会的报告受到AMA无保留的支持，报告的要点就是提出所有医学院都必须要求学生持有本科学位才可以入学，必须提供生物与化学的实验室训练，临床见习，全职教师，否则应该关闭。这些标准开始时被视为乌托邦，接下来三十几年却被全盘付诸实施，力度越来越大。

控制医生的法律单位是州政府的执照委员会，但控制医生供应却是取决于医学院招生人数，加上外国医学毕业生获准来美国受训的人数，这些人大部分留下来行医。与法学院不同，法学学生许多不能毕业，毕业通不过律师资格考试，通过考试可能找不到工作，医学生几乎全部都能毕业并行医。医学院期间之后有许多考试，但几乎人人通过。对医学生人数施行严格限制的目的就是为了保证每位毕业生都能找到行医位置。到大萧条结束时，过去自由放任无规定的行医体制已经完全被现代医学执照系统取代。医学院决定着医生供应量，医学院接受美国医学会AMA与美国医学院协会（AAMC）下属的医学教育委员会的联合控制。

施行执照一个棘手的现实问题是如何处置已经在行医的医生，他们没有接受过相等教育。虽然许多医生缺乏训练质量很差，也有很多人是受到社区与同事尊重的好医生。为了允许这些有经验的医生继续行医同时又提高新入行者的专业标准，采用了“老祖父”法律。“老祖父”法是美国南方各州曾经施行的法律，让在南北战争以前享有选举权的白人即使没有文化也有选举权。用在当时医学界，一位医生获取执照的条件是，或者从医学院毕业，或者是县级医学协会已经承认的会员。随着时间，高素质的新毕业的医学生逐渐取代老辈的非学院派的医生。从所有权角度看，已在行医的老资格医生们拥有投票权决定行医执照的标准，标准设置太高不利于他们获得执照，因而可能使他们失业，但高质量标准又会增加需求，全体医生都会受益。老祖父条款使他们也从执照改革中得利，一定程度上成为他们不动产的收益：对行业未来的控制权。没有例外，一项政治交换如果想成功，所有各方，包括现任，都必须受益。