由於大力培養醫生，古巴成為世界上人均醫生數量最多的國家，2010年每千人擁有的醫生數量，古巴是6.7名，美國是2.4名。豐富的醫務人力資源使古巴可以“出口醫療”。圖為位於河內的古巴援建的“越南古巴醫院”。 近日，中國衛計委印發了《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，提出要在2020年基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。看到“家庭醫生全覆蓋”，筆者立刻想到古巴的家庭醫生制度，幾年前筆者和美國醫務工作者一起去古巴考察過，對那裡的以家庭醫生為核心的初級衛生保健網印象深刻。 古巴的醫療體制被聯合國和世界銀行譽為發展中國家的楷模，成本低、效益高——古巴的人均醫療成本只是美國的5%，但預期壽命、兒童死亡率等衛生健康指數卻比美國好。例如，在2010年左右，人均醫療支出美國是7960美元，古巴只是430美元；預期壽命美國是78歲，古巴是79歲；5歲以下兒童死亡率（每千名），美國是8名，古巴是6名。 預期壽命、兒童死亡率本是和國家的經濟水平相關，古巴的經濟比美國差得多，但它卻在衛生健康水平方面超過了美國這個世界上經濟最發達的國家。古巴是怎麼做到如此的低成本、高效益呢？ 家庭醫生全覆蓋 每名家庭醫生負責約150個家庭，診所直接設在居民社區里，醫生的家就在診所的樓上或附近，這種設置既方便就醫和出診，也使醫患之間建立起熟人關係，讓家庭醫生可以對病人有全方位的了解。 在古巴，家庭醫生診所隨處可見，在哈瓦那的一所老舊房屋的二樓、在鄉村中的一所小房子裡，筆者都看到了家庭醫生的診所。當然，這是古巴朋友指給筆者看才知道的，否則根本不會想到這些簡陋的地方是家庭醫生診所。 古巴的家庭醫生診所一般只有一個房間，裡面有一名全科醫生，還有一兩個護士。這些診所蛛網般密布全國社區——根據古巴醫療體制的安排，每名家庭醫生負責約150個家庭（涵蓋的家庭成員約800人），診所直接設在居民社區里，醫生的家就在診所的樓上或附近，醫生和病人都是近鄰。這種設置既方便就醫和出診，也使醫患之間建立起熟人關係，讓家庭醫生可以對病人有全方位的了解，使醫生熟悉病人的家庭狀況、社區環境、生活習慣、心理特點。 “全方位”是古巴醫療體制中的一個重要觀念，強調醫療不應該只針對一個器官，甚至也不是一個孤立的人，而是要考慮全方位的因素，特別是家庭、社區、周邊環境，這樣才能產生更好的醫療保健效果。而且，家庭和社區也是可以利用的無形資源，調動起來可以幫助患者的治療和康復。 家庭醫生一般上午在診所看病，下午到病人家裡走訪出診。走訪的重點是有潛在健康危險的群體，譬如孕婦、幼兒、老人、慢性病患者、傷病康復期的病人等等。家庭醫生幫助他們做康復和保健活動，為他們檢查身體，向他們介紹醫療保健知識。很多時候家庭醫生還會陪同病情複雜的人去醫院看病，以便能更好地與其他醫生溝通，掌握病情，幫助病人的後續治療和康復。聽到古巴家庭醫生講述自己的工作，筆者忽然想到其它國家的私人保健醫生，那是高官富豪才能有的，但古巴的制度卻使每個國民都有了“普及版”的私人保健醫生。 家庭醫生注重的是預防，這種注重引發了醫生成就感的觀念轉變。以前醫生的成就感注重於“治病”，但治病是使失去的健康得以恢復，而預防則是使人根本不要失去健康。在預防工作中，家庭醫生形成了新的成就感，他們在社區中可以切身感受到群眾的感激和信任，成為社區中極受尊敬的人，常常被選作人民權力議會的代表。這種被社會認同的成就感使很多人願意做全科家庭醫生，而不是去追求做專科專家。全科家庭醫生已成為很多醫學院畢業生的理想職業。 古巴的初級衛生網主要包括兩部分，一是家庭醫生，二是社區聯合診所。在每15-40個家庭醫生管轄的地區內，配設了一個社區聯合診所，裡面有各種專科醫生（家庭醫生是全科醫生），以解決家庭醫生不能解決的問題，聯合診所提供24小時全天服務。 筆者去過哈瓦那的一個社區聯合診所，據說其醫療器械設備水平在全國屬於上等。但筆者親眼所見，那些器械設備還不如中國的很多縣鄉醫院，房屋建築也很破舊。不過，與中國不同的是，古巴社區聯合診所的醫護人員數量非常充足。古巴醫院中器械設備不足，但醫生充足，因此看病很容易，較少做檢查。 造成古巴醫療器械設備缺乏的重要原因是美國的經濟制裁，尤其是在蘇聯東歐劇變之後，古巴和蘇聯之間的貿易被打斷，外貿跌落了八成多，1989至1993年間GDP下降了40%左右。古巴以前主要是通過物物交易的形式從蘇聯東歐進口醫療器械設備和藥品，巨變後必須用硬通貨購買。外貿劇跌使古巴極度缺乏硬通貨，無法購買這些東西。 後來，古巴採用“以人代物”的方法來解決這個問題。雖然器械藥品需要進口，但醫生可以自己培養。古巴培養了大量的醫生，儲備了充足的醫療人力資源，可以採用“人海戰術”。古巴把海量的家庭醫生放到疾病可能發生的第一線，築成預防的“人海長城”，防止發病、防止小病變大病。如果能夠不發病和少發大病，就能夠不用或少用器械和藥品，解決缺錢缺物的問題。 另外，古巴還訓練醫生使用替代方法來進行治療。這些替代方法有的是用替代藥物，例如草藥，筆者在古巴的醫療機構院子裡，常看到醫護人員種的草藥。而且家庭醫生還傳播替代藥物的知識。替代方法包括針灸，家庭醫生和牙醫都要學習使用針灸。除了針灸，還有其它許多替代療法，例如筆者在一個醫療機構中看到他們用“金字塔磁場治療法”，據說那是從埃及學來的。 市場規律VS科學規律 古巴醫療對本國人是免費的，但對外國人是要收費的，因此可以賺大量外匯。當世界經濟不景氣時，許多國家的出口產品面臨外需下降的壓力，但是對古巴的這種特殊出口需求卻始終保持旺盛，古巴現在正加緊“生產”才可滿足需求。 充沛的醫療人力資源使古巴的社區聯合診所可以提供24小時服務，這使美國同行們大吃一驚，因為美國的診所晚上關門，大醫院晚上即使不關門，也不提供正常服務。而古巴人聽說美國診所晚上關門則非常驚訝，他們說夜晚是許多疾病的高發時段，在第一時間進行治療，才能取得最佳效果。他們還說，許多人白天要上班，晚上才有時間來看一些不是十分嚴重的病，如果晚上不開門，這些人就會扛着小病不去看了，而小病不看是會釀成大病的。 美國診所晚上關門是按市場規律辦事，因為可以減少人力成本以增加利潤。古巴診所24小時服務，是因為它不按市場規律辦事，而是遵循醫療保健的科學規律，因此少考慮人力成本，多考慮醫療效果。 人力配置超量的醫療機構在古巴為數不少，在訪問一個老年人康復機構時，那裡超量的人力資源又使美國同行大為驚異。美國人先是問這個機構的等候名單有多長，因為在美國進入這樣的機構是要排隊的，先報名列入等候名單，有了空位再通知病人，這樣可以最大限度地減少醫務人員空置的可能性。古巴人完全沒有等候名單的概念，半天也不明白美國人問的問題，最後搞明白了才說：“我們沒有等候名單，現在我們有治療100個病人的能力，但是只有81名病人。” 在治療室我們看到一個年輕人在做康復訓練，他住在附近，車禍中雙腿受傷，因為這裡有多餘的治療能力，所以他雖不是老人，也可以來接受治療。他在治療室里騎自行車健身器，醫生握着秒表在旁邊給他計算時間速度；後來他又去做走路的訓練，醫生不斷地糾正他走路的姿勢。美國人看後很感嘆，他們說這種騎車走路的訓練在美國往往是讓病人在家自己做，但很多病人有惰性，沒人監督就不按要求去做，結果錯過了康復的機會窗口，留下了後患。在美國的康復機構中，康復器械琳琅滿目，而這裡只有一輛寒酸破舊的自行車健身器，但這裡數量充沛的康復醫生，替代了器械的不足，很好地完成了康復任務。 古巴之所以能有如此充沛的醫務人力資源，仰仗其醫學院的大規模培養。古巴醫學院進行培訓規劃時，也是按照科學規律，而不是市場規律。他們是根據人口結構來決定醫學院的招生人數，等到學生畢業了，再根據各地方的人口結構來進行分配，把家庭醫生分配到社區，把專科醫生分配到社區聯合診所以及再上一級的各種醫院。 古巴的這種科學規劃並非是其獨創，早在1970年代，國際衛生界就形成了重視初級衛生保健的共識，這是實證中得出的科學結論，其中包括觀察到中國當時成功推行的赤腳醫生制度。上世紀六七十年代，中國在農村的生產大隊（村）設立了赤腳醫生站，負責防疫保健，赤腳醫生是當地人，多數接受了三個月至一年的短期培訓，為農村的初級衛生保健做出很大貢獻。 1978年世界衛生組織和兒童基金會召開大會，發表了具有里程碑意義的《阿拉木圖宣言》。這個宣言強調初級衛生服務對保健的重要作用，並提出了“2000年人人享有初級衛生保健”的全球衛生戰略目標。雖然聯合國絕大多數成員國對實現這個目標做出了承諾，但真正實現了這個目標的國家並不多，中國是在1980年代自己把赤腳醫生制度給廢除了。而古巴則在這條“科學規律”的道路上認真地走了下去。 古巴在1984年開始家庭醫生的試點，1986年後在全國設立了家庭醫生制度。正當家庭醫生制度走上正軌的時候，蘇聯東歐發生了巨變。以前古巴從社會主義經互會系統中進口的東西幾乎頃刻消失。例如，汽油沒有了，當時古巴的汽車停開，馬車上了街，鄉下的農產品無法運到城市，食品短缺，營養不良。據調查，人們的熱量攝取下降了33%，蛋白質攝取量下降了39%。在上世紀90年代的經濟轉型時期，東歐國家也面臨經濟下滑、財政困難的情況，對於公費醫療制度他們多數採取了“甩包袱”的市場化做法。但古巴沒有這樣做，相反，還執意加強了公有化的醫療制度。當時古巴領導人認識到，在經濟重壓下，如果沒有公費醫療的支撐，人民的健康會急劇惡化，會造成難以挽回的影響。因此，古巴繼續大力發展家庭醫生制度。 事實證明，古巴領導人的判斷是正確的。在上世紀90年代上半期，由於經濟惡化，前蘇聯和東歐的不少國家都出現了預期壽命下降的現象。例如，俄羅斯人的預期壽命下降了3歲（從1992年的67歲降到1994年的64歲）。但是，同一時期，古巴人的預期壽命沒有下降，後來更是穩步上升，到2008年，古巴的預期壽命甚至超過了美國（古巴1990年代上半期預期壽命一直是75歲，2000年是76歲，2005年77歲，2007年78歲，2008年79歲；美國2000年是77歲，2005至2008年都是78歲）。 古巴按科學規律辦醫療，似乎是逆市場規律而行，但從長期結果來看，卻給古巴帶來了意想不到的“市場效益”——由於大力培養醫生，古巴成為世界上人均醫生數量最多的國家，2010年每千人擁有的醫生數量，古巴是6.7名，美國是2.4名。豐富的醫務人力資源使古巴可以“出口醫療”，古巴向委內瑞拉派出醫生，換取石油，解決了汽油短缺問題。 古巴“出口醫療”的另一種形式是“醫療旅行”，筆者看到不少外國人來古巴接受治療。古巴醫療對本國人是免費的，但對外國人是要收費的，因此可以賺大量外匯。當世界經濟不景氣時，許多國家的出口產品面臨外需下降的壓力，但是對古巴的這種特殊出口需求卻始終保持旺盛，古巴現在正加緊“生產”才可滿足需求，因此醫學院擴大了招生，要儘快“生產”出更多的醫務人員。目前古巴幾乎沒有競爭對手，由於培訓醫生的“產能”是需要長期積累才能形成的，其它國家即使想競爭，短時間內也很難形成有效的“產能”，古巴是經過幾十年的規劃努力才構建了這種能力。 古巴的家庭醫生制度還使古巴的製藥業受惠，因為可以幫助藥物研發進行高質量、高效率的臨床試驗。目前古巴的製藥業已成為龍頭產業，出口已遠遠超過古巴的傳統優勢產品雪茄，使出口產品結構從低端向高端升級。 開放大潮中的古巴醫生 在古巴經濟漸漸開放之後，凡是參與涉外工作的人，例如為外國遊客做導遊、開出租車，都能賺到很多錢，不少工程師、教授因而轉行投入這些工作。家庭醫生的工作不涉外，收入比這些人少很多，但沒聽說有家庭醫生辭職轉行的。 古巴的科學化醫療體制是在社會主義計劃經濟的框架下構建的，當古巴啟動經濟開放改革之後，家庭醫生為核心的初級衛生保健網會受到衝擊嗎？ 在古巴經濟漸漸開放之後，凡是參與涉外工作的人，例如為外國遊客做導遊、開出租車，都能賺到很多錢，不少工程師、教授因而轉行投入這些工作。家庭醫生的工作不涉外，收入比這些人少很多，但沒聽說有家庭醫生辭職轉行的。 筆者問過一位由教授轉行做導遊的古巴朋友，為什麼家庭醫生很少轉行？他告訴我三個因素。第一個是物質因素，每個家庭醫生在社區中都可以分到一套房子，以便他們就近出診，在房屋緊張的古巴，這是很重要的，轉行就可能有房屋問題。第二個是文化傳統因素，長期以來醫生的社會角色就是“幫助人”，做醫生的人都認同這樣的角色。第三個是革命精神因素，醫學院教育特別強調醫生要為貧窮的缺醫少藥者服務，這種革命的職業道德觀對他們影響很深。 由於一個偶然的機會，筆者觀察到一位家庭醫生在開放大潮下的側影。那是在哈瓦那遠郊的一次社區街坊聯歡會上，筆者遇到了那裡的家庭醫生，他是一個靦腆的80後帥哥。我們同去的美國人中有一個漂亮的80後女孩，他倆好像很談得來，在聯歡會上親熱地聊了很久。離開聯歡會後，美國女孩大為誇讚帥哥醫生的熱情，還說他們已約好這個周末他到我們住的哈瓦那中心城區來看她。在美國我們經常聽到古巴人千方百計偷渡去美國的新聞，這位醫生的熱情不禁使人懷疑他的動機，他是不是想通過結婚移民美國呢？女孩也想到了這點，但她似乎不在意，因為那個帥哥很迷人，她願意和他一起生活。 周末之後的早上，我在酒店大廳看到帥哥和女孩一起從樓上下來，看來帥哥是在這裡過夜的，他們的關係進展得很快呵。帥哥離開之後，大家好奇地去問女孩的浪漫經歷。女孩說，昨晚他們一起吃飯、聽音樂、在海邊散步，時間過得很快，當他要回去時才發現末班車已過，所以不得不在她的房間裡休息一晚。他沒有任何求婚的暗示，也沒有親昵越軌的舉動。 大家聽後都很驚詫，女孩也覺得意外，他不像是一個想通過結婚移民美國的人。女孩後來又談到他們約會時談論的話題，她說他很熱情地談論革命，談論為社區所做的工作，他幫助社區解決水電供應不足的問題，幫助刑事犯釋囚求職和適應新生活。他還談到古巴醫生去外國，他們社區的一位醫生去過盧旺達和坦桑尼亞，為缺醫少藥的貧困社區服務，這是很多古巴醫生願意做的事情。他也談到過錢的問題，他母親為了多賺些錢，做小布娃娃賣給外國遊客，他下班後會幫助母親做些手工活兒…… 聽到這裡，革命因素和文化因素通過帥哥醫生的側影在筆者眼前閃現出來。如果他的側影代表了古巴醫生的大多數，那麼，古巴的醫療體制大概不會被開放的大潮腐蝕。 | 
