微侃醫林 128:根據尿素氮決定透析? 腎功急劇下降原因? |
送交者: 清衣江 2023年08月20日17:51:58 於 [健康生活] 發送悄悄話 |
病例 1:一天,急診室醫生來電話, 說腎臟科醫生送來一個病人準備透析。 病人女、60 多歲。下肢水腫加重,尿素氮 122 mg/dl (44 mmol/L), 肌酐 2.5 mg/dl (222 umol/L)。 我想: 真是荒唐,這樣的病人也要透析。尿素氮從來不是透析的指標,甚至不是腎臟功能的指標。 因為尿素氮受飲食蛋白質,體內液體多少影響很大。 尿素氮高,可能是病人脫水,可能是吃肉太多。 去查病人。 病人看起來有點神經質。 兩個女兒也在急診室,看起來也有點神經質。 我告訴他們,病人沒有淋巴性水腫。只有一點輕微的下肢水腫,大腿沒有水腫。更重要的是,我看不出她有什麼理由要透析。病人的兩個女兒很憤怒: 什麼? 個個醫生都說他是淋巴性水腫。你來了就說不是。腎臟科醫生隨訪了幾年,說要透析。 你說不需要透析。我告訴她們。這是我的看法,還是讓腎臟科醫生來處理吧。 這種病人,這種家屬,已經被洗腦幾年,很難讓她們相信我的話。我無法阻止這個病人被透析。我在入院志上寫道: 不清楚這個病人為什麼要住院。 更不清楚這個病人為什麼要透析。 腎臟科醫生當天給病人插管,透析。以後再也沒有透析。 過了兩天,病人出院。不清楚我寫的入院志是不是起了一點阻擋作用。 病人 2: 70 歲,男。腎臟科打電話,要我收這個病人,說病人慢性腎功不全,肌酐上升到 7.7 mg/dL( 680 umol/L). 需要住院開始透析。 肌酐算是很高的。 這個病人大概有透析指征。 慢性腎功不全,肌酐逐漸上升。 到了這個程度,肌酐清除率只有 2-4%, 該透析了。 病人來了以後,nurse practitioner(NP)收病人。這種病人沒有多少事情,不需要馬上處理。把所有病人處理完了以後,再來查這個病人。病人兩年前肌酐是 180 umol/L 左右。兩年怎麼就發展成了腎衰? 去查病人。病人主要有兩個病,高血壓和糖尿病。血壓幾年來基本正常。 血糖 在 6 和11 之間。比較高,但不是太高。高血壓和糖尿病,不像是引起腎功急劇下降的原因。病人兩年中,沒有吃過什麼消炎鎮痛藥,沒有改變什麼藥物。 我找不到病人兩年內就從輕微的腎功不良,發展成腎衰的原因。我想,腎臟科醫生幾年隨訪病人。過去兩年,什麼時候腎功開始下降? 什麼原因? 有沒有找過原因,嘗試治療原因,從而阻止腎功惡化? 或者什麼事情都沒作。慢性腎功不全發展到腎衰,沒什麼大不了,把病人收進醫院透析就是了。 我自然不能對病人說這些。 告訴病人和他的太太女兒:現在看來是應該透析。但是他還有尿液。比起沒有尿液的人,預後還是好的多。 給腎臟科醫生發了個短文,問怎麼兩年之間,病人就成了腎衰? 腎臟科醫生回答:2年時間不短,糖尿病控制不好,足以摧毀腎臟。我見過的病人,糖化血紅蛋白14-15,血糖總是在250 mg/dL 以上。兩三年過去,腎臟功能沒有多大變化,更沒有發展成腎衰。 就不要追問了,再追問也救不了這個病人的腎臟。 |
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