2015-03-10

莊立岩美華醫師

莊立岩大夫是塔夫茨大學 (Tufts)醫學院，萊希 (Lahey)醫院和醫療中心泌尿外科的助理教授。他在哈佛醫學院波士頓兒童醫院完成了前列腺癌信號通路研究的專科培訓。2004年至 2006年被聘請為哈佛醫學院波士頓兒童醫院的講師。2013年，在俄勒岡州波特蘭的俄勒岡健康與科學大學（OHSU）完成了泌尿科臨床執業醫生培訓。 莊教授是美國華人執業醫生協會的資深會員。

美國醫生是如何治療泌尿系統的結石病的？

泌尿系統的結石是一種非常常見的疾病。大約每11-12個人中有一位在一生中會被診斷為泌尿系統結石。根據結石所在泌尿系統的的不同位置，通常可以劃分為上尿路結石（腎臟，輸尿管）或下尿路結石（膀胱，尿道）。本文主要對上尿路結石，也就是對於腎臟及輸尿管結石進行介紹

由於近年來對結石成因研究的加深以及治療結石儀器設備的飛速發展，以往的結石預防和治療的傳統理念及方式產生了很多實質性的改變。因此，希望通過這篇介紹，能使更多的讀者了解新的治療和預防理念，以及新的治療方式。其中包括腎臟及輸尿管結石形成的原因，臨床表現，手術、非手術治療的適應症，當代流行的治療手段，及圍手術期常見的情況和如何預防結石的復發。

什麼是腎臟結石和輸尿管結石？如何治療？

泌尿系統結石是尿液中的化學晶體聚集而成的“石頭”樣物質。大小可在數毫米到幾個厘米。結石多在腎臟的中央空間（腎臟集合系統）里形成。如果結石停留在腎臟中被稱為腎結石；如果結石移動進入輸尿管（連接腎臟和膀胱的長約15-20厘米的管道）則被稱為輸尿管結石。

結石的成分：最常見的泌尿系統結石是草酸鈣結晶，也有的結石成分是磷酸鈣，磷酸銨鎂，尿酸鈣或胱氨酸等。結石形成的主要原因是身體脫水。其他促進結石形成的因素還包括：泌尿系統的梗阻、感染，食物中利於結石形成成分的過度攝入或排泄，異常代謝狀態（尿中鈣，草酸和尿酸排泄的增高或尿枸櫞酸排泄的降低），肥胖，慢性腹瀉，腸道炎性疾病，高甲狀旁腺症，及高胱氨酸尿症也都會增加泌尿系統結石發生的可能。

結石的症狀： 因為腎結石存在於腎臟寬廣的集合系統內，一般沒有任何症狀。只有結石進入輸尿管並形成不同程度的阻塞後，腎臟產生的尿液無法順利流入膀胱，才會產生強烈的刺激性疼痛，通常被稱為腎絞痛。這種疼痛是由於被結石阻斷的尿液所產生的反向壓力作用在腎臟實質和腎表面的包膜而產生的。病人通常有結石所在側背部和後肋部刀絞樣、陣發性疼痛。疼痛之所以是陣發性，是因為輸尿管收縮是間歇性的。每當輸尿管試圖收縮排除結石造成梗阻上端的尿液時，腎臟的壓力增加便產生了陣發性劇痛。疼痛多為急性發作，向後背和腹股溝放散。通常伴有噁心或嘔吐。體位變化通常無法減輕疼痛但止痛藥物會有所幫助。如果結石位置接近膀胱，還會有尿頻，尿急的症狀。少數病人可看到血尿，但多數病人會有深色茶水樣尿。

結石的診斷： 醫生通常根據疼痛的以上特點和病人的既往病史會有初步的診斷。非增強CT是目前診斷結石最敏感和特異的方法。雖然腎臟B超和X線腹部平片（KUB）的結合應用直接或間接對結石有一定的診斷價值，但無法替代CT的精度。因此，B超和KUB通常用於結石診斷後的複查。CT可以精確的對結石的大小，位置和結石近端腎盂輸尿管積水情況給予評估，但是，為了準確制定以後的治療方案，醫生還會做一些輔助檢查。這些檢查通常包括血常規，尿常規，腎功能檢查等。

結石的治療： 通常輸尿管結石表現為急性絞痛發作，這是病人去急診檢查的主要原因。腎結石則多是在進行體檢或不相關檢查時偶然發現的。對於急性輸尿管結石的治療主要根據結石大小，是否伴有泌尿系統感染，是否伴有腎功能降低，以及病人的免疫和解剖特點綜合考慮治療方案。

1. 保守對症促排石治療：如果病人的疼痛能夠用口服藥物得以很好的控制，沒有任何泌尿系統感染的情況，有正常的對側腎臟，沒有任何免疫缺欠並且結石小於10毫米，可以考慮保守治療。可以說絕大多數病人屬於這種情況。採取保守治療的理論依據是小於10毫米的結石總是有一定的機會在4-6周內自發性排除。排除的機率常與結石的大小和位置相關。通常小於5毫米的結石自發排除率在60-90%之間。越小，越接近膀胱的結石越容易在短時間內排出。對於9毫米的結石，據報導自發排出的概率在2-20%之間。符合上述條件的病人可給予口服非甾體抗炎藥或/和鴉片類止痛藥物對症治療。最近的研究表明阿爾法受體阻斷藥或鈣離子阻斷劑有加快結石排出的療效。阿爾法受體阻斷藥大約可提高30%結石排出率。觀察病人的疼痛控制情況和感染情況非常重要。如果病人無法通過口服止痛藥物控制疼痛，噁心嘔吐無法進食，或有發熱寒顫，血壓下降，休克等發生都需住院外科治療。

2. 輸尿管支架管在治療泌尿系統結石中的應用：如果病人伴有嚴重的感染症狀或難以控制的疼痛，最好引流阻塞近端的尿液。通常是通過膀胱鏡放置一個直徑1.5-2.0毫米，長22-28厘米，兩端捲曲的中空的塑料樣支架管。阻塞在結石近端的尿液可通過支架管繞過結石流入膀胱從而控制梗阻造成的感染和疼痛。如果結石伴有感染，碎石治療結石是絕對禁忌的。因為碎石治療所產生的劇烈局部損傷會導致非常危險甚至是致命性的感染。除了上述的內置式輸尿管支架管，還有外置式經皮腎盂造瘺管，通過經皮膚穿刺進入腎盂直接將梗阻尿液引流至體外。一般用於嚴重伴有敗血症感染的結石或支架管無法逆行通過輸尿管跨越結石的情況。

3.    輸尿管上段和腎臟結石的手術治療：隨着泌尿內腔鏡的發展，目前的治療包括碎石，網籃取石治療，而以往的手術切開取石已經成為歷史。輸尿管上段的碎石可採用體外震波碎石，輸尿管鏡下碎石和經皮腎鏡碎石三種方式。採取何種方式要根據結石大小，位置，醫生的熟練程度以及患者的實際情況進行選擇。最近的許多報導指出，輸尿管鏡下碎石與體外震波碎石相比有較高的結石清除率。經皮腎鏡碎石可達到90%清除率，但病人需要1-2日的術後住院治療，出血，疼痛和其他周圍臟器的損傷也明顯高於上述兩種方法。

4.    輸尿管中下段結石通常採用輸尿管鏡下碎石和網籃套取結石。根據經輸尿管鏡所用碎石的能量來源的不同又分為鈥激光，液電，超聲波，氣壓碎石。目前普遍使用的是鈥激光為能量來源。能夠粉碎任何結石。

術後隨訪和預防：

一般體外震波碎石通常不用術後留置輸尿管支架管，除非對大於1厘米的腎臟結石。通常輸尿管鏡下碎石支架管可能留置3-14天。支架管會在門診經軟式膀胱鏡取出。碎石後要飲用大量液體幫助結石碎塊的排出。是否需要口服抗生素或其他藥物沒有統一的規則，通常根據醫生對不同的病人實際情況而定。

輸尿管支架管取出後4-6周通常作腹部X線（KUB）和/或B超檢查殘留結石或梗阻情況。如果存在殘留結石，則要根據結石的大小同病人討論是否第二期碎石治療還是觀察隨訪。通常小於5毫米的結石碎塊大約有26%的機會在未來的3年內需要進行治療。

對於結石患者，結石清除後在未來的十年中結石的復發率可高達50%。為預防結石的復發，美國泌尿外科協會（AUA）2014年標準建議：飲用大量液體，最好每天尿量達到2.5升；減少食物中食鹽的攝入量，減少動物蛋白的攝入。不建議控制鈣的攝入，每日鈣的攝入可高達在1.0-1.2克之間（經研究表明減少鈣的攝入會增加結石的生成）。如果需要更精確了解身體代謝情況與多發性結石的關係，還可通過檢驗24小時尿成分的變化（Litholink實驗）進行進一步檢測和調整治療方案。

廣大讀者如果有任何有關泌尿系統結石或其他泌尿外科的相關問題，歡迎發送電子郵件至lzurodoc@gmail.com or liyan.zhuang@lahey.org

作者簡介:    莊立岩大夫是塔夫茨大學(Tufts)醫學院，萊希(Lahey)醫院和醫療中心泌尿外科的助理教授。他在哈佛醫學院波士頓兒童醫院完成了前列腺癌信號通路研究的專科培訓。2004年至 2006年被聘請為哈佛醫學院波士頓兒童醫院的講師。2013年，在俄勒岡州波特蘭的俄勒岡健康與科學大學（OHSU）完成了泌尿科臨床執業醫生培訓。莊醫生致力於泌尿外科臨床和科研。在臨床方面，他能完成複雜的機器人輔助腔鏡手術(包括前列腺癌根治術，盆腔淋巴結清掃, 腎癌根治切除，部分腎臟切除 ， 膀胱癌根治手術，擴大淋巴結清掃術，腎盂輸尿管複雜成型術), 原位新膀胱再造, 腹膜後淋巴結清掃, 腔靜脈癌栓取出術，各種泌尿外科腔鏡手術，輸尿管，尿道成型手術，陰莖，睾丸假體植入, 人工括約肌植入, 女性吊帶治療尿失禁, 顯微外科手術及小兒泌尿外科手術。莊立岩教授的研究重點側重於泌尿系統腫瘤信號通路的轉化醫學研究。在哈佛醫學院的研究首次提出了膽固醇在細胞膜表面lipid raft 微結構中支持前列腺腫瘤生長中的作用。從而為它丁 (statins)藥物減低前列腺癌發生奠定了潛在的理論基礎。發表論文和國際講座近百次。他的研究獲得了美國泌尿系統疾病 基金會的資助。同時他還參與了由國立衛生研究院和國防部組織的研究項目。 由於莊立岩大夫受過中美兩國的泌尿外科培訓，他致力於中美泌尿外科的交流。2014年被美國泌尿外科學會（AUA）選為中美泌尿外科交換學者來中國訪問。他還被南京大學附屬鼓樓醫院聘為榮譽科主任。他與南京鼓樓醫院泌尿外科郭宏騫主任組織翻譯了美國非常流行的Wieder大夫編寫的泌尿外科手冊（Pocket guide to Urology）。該書已由中國協和醫科大學出版社發行。

本文由莊立岩石醫生原創供稿授權。照片來自網絡。 

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