今天是毛主席发出“六二六指示”54周年。在国际学术研究中，国际医疗卫生变革和发展的趋势与六二六指示不谋而合。 通常地说，“六二六指示”是指1965年6月26日，毛主席同中南海医务人员的一段谈话。(参考毛泽东“六二六”指示的历史考察) 不过，今天人们对“六二六指示”的印象，主要集中在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”这一句话。其实，在这段谈话中，毛主席谈到了医学教育、医疗政策、医患关系等几个问题，但正式出版的《建国以来毛泽东文稿》仅仅收录了这一句话。这里还有一段缘故，在626指示整整五年之后，1970年6月26日，周恩来曾经请示过毛主席，是否把整理出来的这个谈话全文发表，而毛主席的批示是“暂不发表，将来再说”，(参见《建国以来毛泽东文稿》第十三册“暂不发表毛泽东关于医疗卫生工作谈话整理稿”)，按照毛主席的性格，这大概是因为他对当时的农村卫生工作仍然不满意吧。 事实上，“把重点放到农村去”虽然传播广泛，但这仅仅是“626指示”的一个方面，甚至不是最主要的方面。在我看来，“626指示”最大的意义在于，他用通俗的语言概括了新中国发展医疗卫生事业的独特路线。这条路线，是符合中国国情的，并且无论在历史上还是世界上都是有独创性的。今天我们进行的医改，仍然需要继承这条路线。这里，必须首先澄清一些似是而非的方法论。有的人一看到这里，便会激动地质问，“难道要回到文g之前，过那种缺医少药的日子?”。这种说法是站不住脚的，新中国用了30年的时间把人均寿命从35岁提高到68岁，早在70年代末就达到了中等发达国家水平，如果这种成就是在缺医少药的时代取得的，那么只能说明医和药并非是改善健康的主要因素。 “六二六”指示回答了两个问题 第一个问题，用什么办法维护健康，也就是，医疗卫生发展的技术路线问题。毛主席是这样论述这个问题的—— “脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病，怎样预防?怎样改进治疗?不管或放的力量很小。尖端问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去。” “技术进步”在经济学研究中可能只是一个抽象的概念，但是在实际中，技术进步是有不同的路径的。举例来说，1960年代中国的断肢再植技术，在国际上是领先的，中国是世界上第一个进行手指断肢再植的国家。我曾经到安徽一个煤炭城市的中心医院调研，这家医院曾经是皖北地区断肢再植技术最好的医院，但是近些年来，断肢再植的水平节节下降，问其原因，回答是，第一，断肢再植耗费人力多，但需要进行断肢再植的基本是工人农民，购买力低，不划算，不如直接截肢;第二，断肢再植是成熟的技术活，在科研上价值不高，不好发表论文。 看来，医疗卫生的技术进步也有一个“为谁服务”的问题。同一切学术领域一样，医疗领域的“高精尖”的界定，如果仅仅出于研究者的学术兴趣，或者出于纯粹理论上的挑战性，或者出于市场的购买力，那么技术进步的路径未必是符合社会福利最大化的，道理很简单，大多数人的购买力，是低于平均水平的;大多数人的需要，也未必是技术上最有挑战性、最容易发表论文的。但是，健康对每个人的价值是平等的，这个矛盾，就需要通过配给来解决。 还有一个因素，那就是健康是一个社会问题，健康的决定因素中，医疗服务只是一部分，而医疗专业人员和其他很多专业人才一样，通常偏好更高的技术，更加强调利用专业性的技术来促进健康。从这种思路出发，必然的结论就是，要维护健康，必须不断地扩大医疗服务供给;增加医疗卫生支出，要提供全面健康保障，就必然带来医疗成本不断上升。然而，新中国头30年的经验给了另一种思路，那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动，把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于，用社会组织的手段，来替代专业性的高成本、高技术投入，实践证明是有效的。 如果考虑到中国传统的医疗理念，医疗本来就不仅仅是技术行为，而是社会行为，中医的望闻问切，不仅要问病情，还要问患者的心情、社会关系、家庭生活。这些都说明，医疗服务不能够仅仅靠硬件投入、靠扩大服务供给的专业化路线，而是要把专业服务和社会组织结合起来。626指示之后，大批的赤脚医生来到乡下，他们不仅是医疗服务的提供者，更是农村社会的组织者，把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导，许多农村的赤脚医生，威信比村干部还高，农民家里请客以请到赤脚医生作陪为荣。这种机制，弥补了专业力量的不足，也创造了改善健康的新模式。 今天看来，农村最缺的其实并不是专业化的医疗服务，而是能够有效提供这些“非专业医疗服务”的组织资源。我曾经遇到过一个东北下g工人，他对我说，为啥东北前些年信某邪教的多，就是因为生病没处看，没人组织起来锻炼身体、过集体生活。前不久卫生部公布，全国有1.6亿有精神障碍的患者(请注意，并不是一般所说的“精神病”)，这么大数量的群体，仅仅靠专业性治疗是不可能应对的，而且可能边堵边漏。解决这类问题，仅仅靠引入资本、扩大投入、开放市场是不行的，还是要靠那句老话——组织起来。 第二个问题，有限的医疗资源应该如何分配。上一个问题弄清楚之后，再讲这个问题就很清楚了。 还是先说说方法论。经常听到这样的说法，“医改是世界难题，你看到哪个国家把医疗的所有问题都解决了?”。你说英国好，他说，你看英国排那么长的队;你说美国好，他说，美国也在医改啊。 诚然，“给所有的人都提供所有的医疗服务”，这是任何国家也做不到的，并且在可预见的将来也做不到。任何一种制度都能挑出来未满足的需求，都有缺陷。但是，这并不意味着各种制度之间没有优劣高下之分，也并不意味着我们就该安于现状。几害相权取其轻，问题的关键是，如何充分利用现有的资源，最大限度的提高健康水平。 除了上面讲的路线问题之外，最重要的问题就是，有限的资源该如何分配。如果承认，人和人之间的健康和生命是平等的话，那么医疗资源的分配，是不是应该遵循如下的原则： 首先，患有相同疾病的人，无论收入、阶层、地域的不同，应该享有相同的基本治疗; 其次，在基本需求和享受性需求之间，应该优先满足基本需求。 第一条，目前已经普遍为社会接受了，但是，第二条被接受的程度还不高，需要着重解释一下。举一个例子，目前有两个人，一穷一富，都生病了，穷人的病是致命的，富人的病不致命，但是会降低生活质量。只有一个医生。如果医生去给穷人治病，穷人能救活，但是富人就被耽误了，生活质量要降低;如果医生去给富人治病，富人能治好，但是穷人就会死掉。如果是面对面的比较，我想大家基本都会同意，这个医生应该给穷人服务，毕竟这是基本需求。但是，在现实中，毕竟很少有机会面对面的做出这种选择，而实际上，我们的许多听起来很好的制度安排正在进行此类选择。如果医疗服务的市场完全由购买力决定资源分配，那么必然会存在这样一个情况，那就是本来可以给穷人救命的医生去给富人看了富贵病。 所以，从“人人生而平等”出发，一个最优的医疗制度应该满足这样的条件，那就是，只要社会上的基本需求没有满足，就应该减少提供享受型的高端服务。因为在这种情况下，提供基本服务比提供高端服务的社会效益要高。(有人可能要问，基本和高端如何划分，很简单，相对的) 当然，这是一个理想，并且是几乎不可能达到的乌托邦。但是，尽管不能达到，却应当尽量接近。目前西方国家里，最接近的是英法两国了，这两个国家都有一个专业委员会，专门负责评估每种治疗的社会效益，然后把医疗资源按照社会效益来分配——只有当绝大多数医疗资源接受严格规制的情况下，才能实现这一点。所以，英国有排队，这是必然的，因为要按照社会效益来配给，所以要排队。 看到上面这个例子，有人可能会说“那你扩大供给，多培养几个医生啊”，听起来似乎也有道理，但是一方面医生再多，也不可能包治百病，总会遇到上面的选择的，另一方面，不断扩大医疗供给，社会总的医疗费用就会不断上涨，成为沉重的社会负担。费用控制正是各国医改面临的关键难题。 而626讲话之后的一系列政策，可以说把中国的医疗制度向这种理想状态大大推进了一步。一般来说我们不喜欢“绝对平均主义”，但是从人和人生命平等的角度，医疗领域的平均主义可能应该提倡。那个时代在有限的条件下，最大程度的做到了这一点，那就是实现了最重要的平等——城乡医疗资源分布的平等。这在世界历史上，哪怕是社会主义国家中也是少有的。大家都知道，医疗服务的边际收益递减是很明显的，农村的水平低，所以同样的服务，在农村的边际作用比城市要大得多，数据也证明当时中国的人均寿命等健康指标在发展中国家里遥遥领先。 另外需要提到的是，当时去农村的城市医务人员，培养了一大批赤脚医生，后来，农村医疗市场开放，各类诊所如雨后春笋，其中的医生的主力，就是那个时候留下的赤脚医生，直到今天，这一批人还是农村医疗卫生的重要力量。印度是二战以后一直搞市场经济的国家，目前千人医生数只有0.5(我们是1.5)，如今他们正在学习我们那个时代的做法，这也就是为什么印度出生的诺贝尔经济奖得主阿玛蒂亚森教授认为中国在医疗等领域的改革，关键是要学学自己过去的做法。