再次審視心理治療有效的原因

張逸萍

 http://www.chinesechristiandiscernment.net/effectiveness-02.htm

如果我們檢查關於心理治療效用的中文資料，我們似乎看見一面倒的讚美。例如說﹕「心理治療是一種有理論依據、有目標、有計畫、可檢驗效果的專業治療關係。……可以幫助你減輕或消除身心失調反應(例如：失眠、憂鬱情緒等)，改善你的人際關係，增進你的生活適應，並提昇你的自信及潛能的開發。」

但若審查一些對心理治療效用的學術性研究，事情卻有點不同，足令我們深思。

昔日突破性研究

本網站已經有前文﹕「心理學有效嗎？」引述《心理治療和行為改變手冊》中一篇轟動的研究。[ii]

《手冊》說，現在很多大型的比較研究報告說，不同的治療辦法，效用無大差別，並稱之為「效用相當現象」。於是引起研究員查找所有治療法的共同點，研究員提出三個可能使不同治療法有效的共同因素（common factors）。

·         當事人﹕如果當事人自動自發想要改變，效用當然比那些不願意改變的當事人來得高。 此外，當他接受治療的時候，還有一些因素影響他，包括寬心藥作用（placebo effect）和引起期望（expectancy arousal）等。

·         輔導員﹕輔導員的人際關係品質，例如同理心，遠比他的訓練和技術重要。

·         對話﹕各種心理學模式都有對話這個共同點。談話是有好處的，因為可以對當事人表達關心和同情。

這是1994年Lambert等人發表的研究。所以，我預期有人問﹕最新的研究呢？

有沒有新研究？

Lambert等研究員繼續在同樣主題上研究。他們在1999年發表的報告，將注意力轉向導致治療改善的 4 個主要共同因素：當事人得到的其他治療、關係、寬心藥作用（希望和期望），以及模式/技術。[iii]

今天大部分人同意他們的結論﹕心理治療若成功，總的來說，這四個因素是其原因﹕ 30% 的結果歸因於“治療聯盟”；技術佔 15%，其餘歸因於治療外改變 (40%) 和期望 (15%)。

這個“人人皆知”的，多次被引用的，Lambert 等人於1999年發表的，四個治療有效的共同因素可圖解如下﹕

圖表採用自﹕Ted P. Asay and Michael J. Larnbert, “The Empirical Care for the Common factorr in Therapy: Quantitative f indingr” in Hubble M A Duncan & B L Miller, The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy (American Psychological Association, 1999), chapter 2. (https://psychodrama.org.nz/wp-content/uploads/resources/empirical-case-common.pdf ).

 註釋﹕“治療聯盟”（Therapeutic alliance），指當事人和治療師之間的合作關係，即當事人對治療師的態度，以及治療師與他的相處方式構成的。包括當事人感受到的同理心、溫暖、接納。當事人治療外因素（Client’s extra-therapeutic factors）包括當事人的個人優點、弱點和其他特徵，也包括信念和態度；還有幫助或阻礙當事人的環境因素。[iv]

2011年，心理學家 Ardito等在《National Library of Medicine》發表類似的結果﹕當事人與治療師聯盟的質量，是積極臨床結果的可靠預測因素，與各種心理治療方法無關。[v]

2012年，St. Catherine University, Master of Social Work Clinical Research Papers 中，有一篇學術研究問﹕在個人的心理治療中，治療成功的關鍵因素有哪些？然後研究員指出，研究結果似乎與所回顧的文獻密切相關。治療聯盟仍然是治療成功的關鍵。同理心不僅是形成聯盟的重要因素，也能提高當事人的能力，讓他感到被認可和被理解。經驗並不總是能增加在治療中導致成功的可能性，並且沒有一種治療方式優勝於另一種。[vi]

2015 年，輔導心理學教授Wampold在《World Psychiatry》發表的研究首先表示﹕「共同因素在心理治療理論、研究和實踐領域有著悠久的歷史。 」該研究針對每個特定的共同因素（包括治療員和受治療者的聯盟、同理心、期望、文化適應和治療師差異），與治療中的特異性（包括不同的治療法、具體要素、依從治療指示和勝任與否）如何相互影響，然後薈萃分析證據。最後，研究員說「證據支持這樣的結論：共同因素對於產生心理治療的益處很重要。」[vii]

似乎反對和繼續支持的聲音

凡學術性研究，難得所有人都同意一個結果，下面是兩個似乎是相反的意見﹕

2014年心理學教授DeRubeis等人的研究報告﹕雖然Lambert等人的共同因素理論使很多人信服，但研究員認為量度治療質量，與結果之間的相關性，小得驚人。於是，研究員提出，以後的研究需要考慮當事人的反應模式。 [viii] 研究員並沒有推翻Lambert等人起初的研究結果，不過表示治療質量的測量不容易準確；所提出的“當事人的反應”也符合四個共同因素的範圍內。

2019年，心理學家Cuijpers等在《Annual Review of Clinical Psychology》有一篇似乎是唱反調的研究報告﹕治療中的共同因素和治療方式特有的技術都可以讓治療有效。研究員認為，為了確定介入者確實和患者康復過程有因果關係，研究必須表明介入者和結果之間暫時的關係，對劑量的反應，還需有證據表明沒有第三個變數會導致介入者和結果的變化。但是他們的結論是﹕「目前尚不清楚，治療之所以有效，是否因為共同因素，或特定因素，或兩者兼而有之。」[ix] 這個研究也不是推翻共同因素， 研究員不過說﹕“我們不知道”。

也許可以結論說，反對的聲音微弱。

2020年，心理學博士Damian，在自己的網站表示他和Lambert的研究結論，站同一陣線。他說﹕「你可能認為治療成功的最重要因素是治療師使用的熟練技術、治療師的知識或他們多年的經驗。 這些當然是重要的因素，但對你來說更重要的是你與治療師結盟的感覺有多強烈。」然後他介紹上邊的四個共同因素。最後結論說﹕「成功的治療幾乎總是需要良好的治療聯盟。」。[x]

2023年，兩位心理學教授，Bailey和Ogles，在他們出版的《Common Factors Therapy》中討論五個關鍵的共同因素：治療關係、動機、糾正體驗、洞察力和自我效能。這些因素可以為任何背景的治療師提供啟發性作用。該書根據這些因素，提供改進臨床實踐和培訓的標準的相關技術。[xi]

也許可以繼續說，Lambert等人提出的四個共同因素，是今天一般人的共識。

基督徒怎麼回應？

講到底，雖然各門各派的心理治療都宣稱有效，但是，治療之所以有效，不在乎哪派的理論或技術。無論這些研究怎麼措辭，心理治療有效的原因，在於當事人願意，希望和預期改變，加上他的個人和環境的因素是否有利於他的改變；治療員有同理心等良好的人際關係質素，能成為當事人的盟友。

所以我無法不重複在「心理學有效嗎？」中的話﹕「如果上述這幾點就是輔導成功的原因，為什麼不光用聖經來輔導？」我們可以為當事人陡媯�希望他願意改變；我們也可以為准s憾告，求神賜我們一個溫柔的心，同情人的態度；當然我們也要花時間，才能建立“治療聯盟”。

一定有基督徒又問﹕既然都有效，那麼，為什麼按照聖經輔導？而不是隨便選一派的理論和技術呢？有兩個重要原因﹕第一，按照聖經輔導，我們可以避免受世俗理論中的無神唯物思想和不合聖經的道德標準所影響。第二，更重要的是，聖經輔導裏絕對沒有新紀元邪術！

「你的話是我腳前的燈，是我路上的光。」（詩 119:105）

[i] 天晴身心運�，“心理治療二三事﹕什麼是心理治療/諮商?”（http://www.skybright.com.tw/skybrightm_1/website-1/007/doc/psy2.htm ）。[ii] Michael J. Lambert and Allen E. Bergin, “The Effectiveness of Psychotherapy” in Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, Fourth Edition, Allen E. Bergin and Sol L. Garfield, eds. (New York: John Wiley & Sons, Inc., 1994), op. cit., p. 156.[iii] Asay, T. P., & Lambert, M. J. (1999). The empirical case for the common factors in therapy: Quantitative findings. In M. A. Hubble, B. L. Duncan, & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change: What works in therapy (pp. 23–55). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/11132-001 . [iv] https://dictionary.apa.org/therapeutic-alliance    ； https://www.improvingmipractices.org/resources/encyclopedia/extra-therapeutic-factors   。 [v] Rita B. Ardito and Daniela Rabellino,  “Therapeutic Alliance and Outcome of Psychotherapy: Historical Excursus, Measurements, and Prospects for Research,”“ Front Psychol. 2011; 2: 270. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3198542/ ). [vi] Margaret McCoy Lynch, “Factors Influencing Successful Psychotherapy Outcomes,”  St. Catherine University, Master of Social Work Clinical Research Papers  ( https://sophia.stkate.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1057&context=msw_papers   ).  [vii] Bruce E Wampold, “How important are the common factors in psychotherapy? An update,” World Psychiatry. 2015 Oct; 14(3): 270–277. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592639/ ).  [viii] Robert J. DeRubeis, Lois A. Gelfand, Ramaris E. German, Jay C. Fournier, and Nicholas R. Forand, “Understanding processes of change: How some patients reveal more than others – and some groups of therapists less – about what matters in psychotherapy,” Psychother Res. 2014; 24(3): 419–428.  (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4210369/ ).  [ix] Pim Cuijpers, Mirjam Reijnders, and Marcus J.H. Huibers，“The Role of Common Factors in Psychotherapy Outcomes,”  Annual Review（https://www.annualreviews.org/doi/10.1146/annurev-clinpsy-050718-095424 ）.  [x] Andrew Damian, “What Influences Successful Psychotherapy?,” Mind-Body Treatment (https://www.mindbodytreatment.com/post/what-influences-successful-psychotherapy ).  [xi]  Russell J. Bailey and Benjamin M. Ogles, Common Factors Therapy: A Principle-Based Treatment Framework  (Washington: American Psychological Association, 2023).