即使不成功

——在美國做醫生的經歷

小樵

　　美國是資本主義制度。在這兒，一個人的身價，也就是掙錢多少，被毫不加掩飾地用來衡量一個人是否成功。“成功”也曾是我當年決定考醫生的一個主要動因，做臨床工作工資可以增加許多。等真進了臨床以後才知道，工資再高終有上限；在美國做醫生真想得到高收入必須開業行醫，自己當老闆給別人發工資。這是資本主義的本質，只有當老闆才能占有剩餘價值。資本主義的腐蝕力着實不可低估，就連我們偉大祖國一旦開放，多少年文化積累、思想教育所搭起來的情操架子便等不及般地隨着滿世界的老房子一起給拆得七零八落。賺錢，無論在誰，都絕再不屬於羞於啟齒的行當。可是，偏偏在我所在的美國資本主義大學醫院裡，醫生開業卻極不受尊重，甚至乾脆就跟開飯館的地位差不多。這讓我對今後事業的選擇猶豫良久，雖然“成功”的願望依然強烈，心下總歸不免犯嘀咕：我對開飯館一無所知，也着實不想當個飯店老闆；可是，走到哪兒醫生也無非看病，說得太邪乎也許只不過是知識分子假清高？

　　已經快畢業了，我仍然拿不定主意，但各種招募工作卻已經開始。我們學校附近地區的開業醫生每年都會到我們學校里招人。有一組威望極高的肺科醫生團組（ｇｒｏｕｐ）業績非常成功，他們的診所占了整一層樓，下面雇員就二十多人，包辦了一所中型醫院的所有肺科和ＩＣＵ的業務。他們給出的條件極其豐厚，第一年的保證收入就比當地同專業的平均工資還高，而且做夠兩年就可以升為業主。可惜我們學校肺科每年畢業六名，卻從來沒人應聘，因為人人都雄心勃勃要搞學術當教授。

　　說來慚愧，雖然我的事業心同樣強烈，卻又委實無法斷然抗拒如此優厚待遇的誘惑。窮怕了，誰不想成功呢？再說，這是一組美國正牌大醫師，一點不像開飯館的。不料，去找我們科里一位教授徵求意見，他聽了我的意向後，卻很嚴肅地告誡我千萬不要冒然行事。他提醒我，想成功不算錯，可我雖然從醫學院畢業多年，其實沒出過校門，恐怕不見得能適應外面世界的行事方式。這位教授不光和我比較熟，而且和我要去的團組的一位資深成員同過學。教授的忠告不能不聽，我決定不馬上簽約，先去做一些周末代班，試試再說。

　　開頭幾次相安無事，治病救人得心應手，沒有什麼不習慣。這組東家也確實爽快大方，一個周末付給我的錢比我作ｆｅｌｌｏｗ一個月的工資還多。我已經覺得再沒有其他什麼需要考慮的了，卻遇到了Ｗ太太的病例。

　　那是一個周六的上午，我剛把內科ＩＣＵ的工作處理完，就被外科ＩＣＵ傳呼。二床的Ｗ太太發生癲癇，兩眼上翻，牙關緊咬，不醒人事，全身抽搐不止。Ｗ太太七十一歲，頭天剛做了開顱手術，頭上還纏滿紗布。控制住Ｗ太太的情況，我開始研究Ｗ太太的病歷，看看她是為什麼做的開顱手術。癲癇不難處理，重要的是必須努力找出原因，以防復發。

　　Ｗ太太的診斷是肺癌腦轉移，而這次所做的是腦轉移腫瘤塊的切除。

　　作為一名肺科ｆｅｌｌｏｗ，Ｗ太太的病例立刻勾起了我的興趣。這是一個值得拿到醫院範圍腫瘤會診會（Ｔｕｍｏｒ　Ｂｏａｒｄ）上討論的病例。肺癌出現腦轉移，分期便屬於四期。四期是腫瘤分期最晚的一期，因為肯定不能切除乾淨、痊癒已經無望，所以治療的目標就隨之變成了緩解症狀，手術不再屬於考慮範圍。可是，文獻中曾有報導，只有一種情況下，即肺里只有一個原發病灶、轉移也只有顱內一處，此時如果切掉顱內轉移腫塊似乎可以延長病人壽命。

　　這種單一轉移是一種很不常見的情況，我以前只是聽說過。這種情況下實行手術切除轉移灶，在當時更是遠未形成定論的經驗報告，對於臨床常規充其量只有參考價值。眼下，Ｗ太太的診斷是肺癌轉移卻又進行了開顱手術，一定是屬於這種情況。真沒想到，這裡的醫生不僅已經對最新文獻知識有所了解，而且還早已付諸實踐，顯然這裡的醫生處理這種情況早有經驗。雖然這裡只是一所社區醫院，居然我一來就見到了在教學醫院受訓多年都沒有見過的病例和病例處理，所謂深山大澤常為藏龍臥虎之地，實非虛言。

　　我立刻找來Ｗ太太的胸腔與頭部的ＣＴ掃描片子，想見識一下這種不常見的臨床情況以加深自己的記憶。大大出乎我的預料，Ｗ太太的ＣＴ圖像跟我想像的不完全是一碼事！Ｗ太太顱內的腫塊只有一處，可她肺里的腫塊卻不止一處，而是一共有三處，三處大小都差不多，一個在左下肺，另外兩個在右肺。更重要的是，肺內三處腫塊的大小又都和顱內被切除的那個腫塊差不多。

　　就像是在教學大查房時聽到個有挑戰性的病例一樣，Ｗ太太的情況頓時將我的專業好奇心全盤激活。根據現有情況，Ｗ太太的病例很值得仔細分析思考。腦、肺和肝是幾處幾乎在所有腫瘤都最常見的轉移部位。既然現在病人肺內病灶不止一個，而且肺內和顱內腫塊大小差不多，提示她的肺部和顱內的腫塊可能同屬轉移灶。也就是說，Ｗ太太腫瘤的原發部位有可能根本不在肺部。

　　臨床做多了，一切都變得如同常規，處理病例成了例行公事，這是純臨床工作最讓人厭倦的地方，也是有事業心的醫生不願意到非教學社區醫院工作的主要原因。那時我還是一名沒出校門的ｆｅｌｌｏｗ，碰到這麼一件需要動腦筋的病例，立刻就看成是一個難得的挑戰。Ｗ太太腫瘤的病理分類是腺癌，而胃腸道和婦科附件如乳房、卵巢是婦女腺癌最常見的原發部位。開顱手術以後癲癇發作，頭部ＣＴ是必須做的。我立刻開下醫囑，除了為Ｗ太太做頭部ＣＴ外，還加上了腹腔與盆腔ＣＴ掃描和乳房圖像。

　　接下來一天我的心情一直處於期待狀態之中，惦記着Ｗ太太的病例，覺得腹、盆腔ＣＴ掃描很可能會有新發現。等處理完所有病例，已經晚上快八點，放射科一直沒有來電話。離開醫院前，我專門繞到放射科追蹤Ｗ太太的ＣＴ結果。Ｗ太太的頭部沒有血腫、中風或腦水腫的跡象，因此沒什麼必須馬上處理的情況。可是，不知怎麼搞的，Ｗ太太的ＣＴ照片只有頭部掃描，沒有包括腹腔或盆腔。

　　我以為自己疏忽，ＣＴ醫囑上沒寫清楚。時間已經很晚，放射科的醫生早已下班，再說腹盆腔ＣＴ檢查要看的情況也和頭部的不同，不是那麼緊急，我也就下班回家，未予追究。

　　第二天是星期天。我心裡惦記着Ｗ太太的事，一早先去外科ＩＣＵ查看。Ｗ太太恢復得很好，可一看Ｗ太太的病歷，發現頭天的那些腹、盆腔檢查之所以沒做是因為ＮＳ醫生把醫囑改了。ＮＳ是腦神經外科醫生，Ｗ太太是他的病人，開顱手術就是ＮＳ醫生做的。

　　背後改動其他人的醫囑不是件隨便的事。我立刻通過醫院接線生傳呼ＮＳ醫生。ＮＳ醫生也在等我的電話，上來就非常客氣地感謝我頭天幫他處理Ｗ太太的癲癇發作。ＮＳ醫生當然知道我找他的原因，沒等我問，便搶着解釋頭天因為有急診叉開，沒有及時通知我。然後，他反問我說，病人表現是癲癇發作，做頭部ＣＴ就可以了，為什麼還要檢查腹腔和盆腔？

　　聽了ＮＳ醫生的話，我意識到有欠考慮的其實首先是我自己。頭天我給Ｗ太太做ＣＴ檢查並未事先通知ＮＳ醫生，而ＮＳ醫生是病例的主管醫生。我連忙道歉，然後大致介紹了我的思路。我認為Ｗ太太的肺內病變和腦內病變大小相似，因此它們的性質可能也相似，都是轉移灶，而原發的病灶可能另有其所，很可能在腹腔或盆腔。

　　聽了我的分析，ＮＳ醫生承認他其實並不知道文獻報導的經驗，然後說是要想一想。ＮＳ醫生沉吟良久，半天不出聲。我一邊端着電話等回話，一邊暗自猜測ＮＳ醫生在想什麼，腦子裡不由地想起了一個玩笑。醫務界裡互相調侃，說是對於神經外科大夫來說，大腦的主要用途是感覺疼痛（Ｔｏ　ａ　ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｏｎ，ｔｈｅ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｒａｉｎ　ｉｓ　ｔｏ　ｆｅｅｌ　ｔｈｅ　ｐａｉｎ）；不知道我現在碰上的這位神外醫生，是不是應該算作懂得大腦的更重要的功能？

　　好容易ＮＳ醫生才開了口，可他仍然不同意給Ｗ太太做腹、盆腔ＣＴ。ＮＳ醫生告訴我不用擔心，周一他會請腫瘤科醫生會診，商量該怎麼辦。

　　我覺得ＮＳ醫生像是有隱情，但我又並不認識他，甚至從來還沒有跟他見過面，難以理解他會有什麼苦衷。我試着堅持說，即使請腫瘤科會診，第一步要做的必然也是ＣＴ掃描，何況ＣＴ掃描並不是什麼需要權衡利弊的大檢查。

　　看我難以理喻，ＮＳ醫生告訴我，介紹Ｗ太太去做開顱手術的其實是位肺科醫生，是我正在替值班的團組成員，也就是我的老闆之一。

　　顯然，ＮＳ醫生的臨床決定中多了一層考慮，而這一層是我根本沒有想到的。我答應先不急着做ＣＴ，反正就是腹、盆腔里真有病變也不會耽誤在這一兩天。我告訴ＮＳ醫生，我會在交班時告訴我們肺科的人，由他們去安排做ＣＴ。

　　一個周末過去不表。回到學校，見到我們科那位教授，我和他聊起了Ｗ太太的病例，請他猜ＣＴ掃描會發現什麼。我逗他說，你看，開業行醫也可以遇到很有意思的病例。

　　不料，教授的反應很是乾脆。他告訴我，Ｗ太太的腹盆腔ＣＴ肯定不會做。

　　我一怔，忙問為什麼。我不相信，難道還有人會誠心掩蓋過失？

　　教授微微一笑，沒有ＣＴ，哪裡會有過失需要掩蓋呀？再說，即使再發現另一處腫瘤，對病人又有什麼益處呢？

　　可惜，我是一腦子書生氣難以開竅。教授這麼一個點撥，既帶點兒高深莫測卻又故意不予完全點破，把我弄得如墜煙霧。我嘴上恍然大悟似地應承着，心裡不得不暗自重新審視一番在Ｗ太太病例中自己究竟做了些什麼。

　　確實是，即使做了全身ＣＴ，發現了另外的腫瘤原發灶，對於病人又有什麼實際意義呢？腫瘤的預後主要決定於轉移，無論轉移到腦，還是腦加上肺同為轉移灶，腫瘤的分期都是四期，預後無大不同。這樣看，ＣＴ檢查如果真有新發現，其實際意義就只剩下了證明病例中有關醫生判斷有誤，導致手術指征不明確。現在手術已經做完，沒有嚴重併發症，而且從減少腫瘤細胞總數的角度上講手術也不能說一點兒沒有益處，應該多少有利於今後的化療或放療。

　　這麼一想，我才意識到自己這兒幹了件大事似地激動半天，覺得好像很會動腦筋，其效果卻是無助於病人，而只會開罪老闆和同事。一件事如果絲毫無所得，卻肯定有所失，還有什麼意義非要去做呢？

　　想到這兒，我覺得心裡平靜了許多，對Ｗ太太的病例也一下子從熱情好奇變成了實際的考量。既然ＣＴ沒必要做，自然也就沒必要去追問其結果。我發現這麼一想，自己實際有一種如釋重負的感覺，原來心中也吃不准該不該去追問ＣＴ有沒有做，是什麼結果。

　　過了兩周，我再去那所醫院值周末班。把ＩＣＵ病人看完，我來到醫生休息室用午餐。這時已快下午兩點，休息室里沒別人，只有一部開着的大電視正在轉播籃球賽。我正吃着飯，門一開，走進一個人來。來者是位年長的醫生，身上穿着刷手衣，大概剛下了手術台。看見我在屋裡，他滿臉微笑着打了個招呼，“Ｌａｔｅ　ｌｕｎｃｈ　ｔｏｏ（午飯也晚了）？”

　　我也笑笑，算作回答，替他拉開一把椅子。老醫生挨着我坐了下來。沒等寒喧，我們互相看到了名牌。這位就是ＮＳ醫生。

　　雖然當初已經算是曾經想通，沒想到我卻還是見獵心喜不爭氣。驟見當事人，我的腦子裡立刻又閃出了Ｗ太太的ＣＴ，又湧起了希望知道結果的好奇，好奇的程度和當時一樣地強烈。可面對資深的ＮＳ醫生，說不清什麼原因，話到嘴邊，卻又跟着一口可樂，一塊兒活生生地咽了下去。ＮＳ醫生跟我打過的交道只有那次處理Ｗ太太的病例時的電話通話，可認出我以後，他臉上的注意力卻已經馬上轉移到了電視裡正在轉播的比賽，沒有一丁點兒要討論病例的意思或興趣。不用說，Ｗ太太的ＣＴ肯定沒有做。

　　聊了幾句籃球，我起身告辭去看病人。

　　那天很忙，顧不上對與ＮＳ醫生見面的情景非常在意。而且Ｗ太太已經出院，說明她至少沒有再癲癇發作。可等事後消停下來再想起與ＮＳ醫生的邂逅，我才發現那口可樂咽得其實非常困難，一想起來嗓子裡就好像還有一種噎着了的感覺。因為事情關係自己的未來，我自然不免要反覆斟酌、仔細想過。也許，病例處理過程中的來龍去脈，就包含着一名醫生選擇自己事業路程所應考慮的因素。

　　對於這個病例的處理雖然我當時也似乎曾經想通，也覺得同事們的決定都有道理。可是，為什麼我最初卻連想都沒有多想就開出了ＣＴ的醫囑？後來真見到了ＮＳ醫生，我腦子裡立刻湧起的念頭也仍然是那個擱了淺的ＣＴ，難道是我自己直覺里對是非輕重的判斷有問題？很顯然，如果我和同事們思維行事方式有所不同的話，這裡就是關鍵之所在。

　　如果是在教學醫院查房討論病例，ＣＴ是肯定會做的，這是進行病例討論時必然面對、也必須回答的問題。在教學討論中，大家面對病例，沒有別的因素需要考慮。學術式的討論就像是在考試，正確答案往往黑白分明只有一個，正確與否只與學術有關。我的動機正是想要弄清楚病人的病情，對於這麼做會對病情以外的成分產生什麼影響都未多加考慮。而ＮＳ醫生的決定則相反，幾乎什麼都考慮到了，惟獨被忽略不計的倒是病情本身。ＮＳ醫生的決定，完全可以說也考慮到了病人本身的實際利益，因為如果Ｗ太太能夠理解其中的醫學考量，也很可能同意不做ＣＴ。可是，如果Ｗ太太真能對醫學決定有自己的見解，她更肯定不會同意做開顱手術。而且，幾乎無庸置疑，如果腹盆腔ＣＴ的考慮發生在開顱手術之前，肯定不會遇到那麼大的阻力。因此，不做ＣＴ的決定因素是因為開顱手術。

　　然而，開顱手術做得很不錯，並未對病人造成傷害，對一位晚期癌症患者的預後至少不應該有很大的不良影響。況且，即使手術指征不明確，最後決定實行手術的是神經外科的ＮＳ醫生自己，不是把病人介紹給神外的肺科，而ＮＳ醫生並不否認自己對手術指征沒有明確把握。我相信，如果ＣＴ結果真地會改善病人預後的話，無論哪位醫生也不至於故意阻攔。可是，雖然ＮＳ醫生當時也許沒想這麼多，他不同意做ＣＴ確實是有所顧慮的。假如不做ＣＴ是為了有所遮掩的話，所保護的究竟是什麼？

　　真正得以保護的是同行之間的尊重。所謂同行尊重在中國傳統眼光里也許就只是給同事留面子，但在開業醫生之間意義卻遠不止如此。美國傳統並不非常看重面子，醫生之間也常為自己或別人的疏失而自嘲或玩笑，這種作風被看作是幽默，是灑脫。然而，開業醫生同行之間的相互尊重卻是決定開業行醫是否能夠成功至關重要的因素。設想如果一位內科醫生管下的病人需要手術，有若干外科醫生可供選擇，他會把病人送給誰呢？此時，對某位外科醫生的醫術醫道雖然不會完全不加考慮，決定的因素卻肯定是誰是對內科醫生本人最為“尊重”的的外科醫生，因為這位外科醫生同樣也會反過來，把需要內科醫生的病人推薦給自己。一位開業醫生的成功與否取決於自己病人數量的多寡，而醫生間的推薦（Ｒｅｆｅｒｒａｌ）乃是病人的最主要來源，比廣告、口碑都重要得多。不使同行向自己推薦病人的過程出現任何負面因素，這大約才是Ｗ太太病例處理中被加倍小心呵護的核心成分。所謂和氣生財，古今中外各行各業略同，開飯館和開診所之間也就因此有了可比性。

　　一旦行醫里攙進了經營性質的考慮，同行之間就多了一種商業的夥伴關係。這在美國醫務系統，尤其是開業行醫里，已是不爭的事實。為此，美國內科學術委員會（Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｂｏａｒｄ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｒｎａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＡＢＩＭ）在對會員進行同行評價時有兩個貌似一致、其實卻是完全不相交的問題：１）你是否與此醫生互相推薦病人？２）你是否會把自己的家人推薦給此位醫生？互相推薦病人是商業夥伴的合作，夥伴間的專業評價會打折扣；而推薦家人才是真地認為對方是位好醫生。這種區分在大學醫院裡就沒有必要，因為教職醫生的收入都是基本固定的工資。在ＡＢＩＭ看來，兩者卻沒法當成一碼事，因為大部分的會員是開業的醫生，而清楚地區分兩者是開業行醫成功的一個重要保障。但ＡＢＩＭ並不認為行醫被賦予商業性質屬於不可接受，因為只要社會制度完善，對個人利益的追求將會轉化成為社會前進的動力。

　　可是，很顯然，行醫商業化以後，醫學裡面就不可避免地會攙雜進來非醫學因素。在對重大決定做出利弊權衡時，非醫學因素不但必須加以考慮，其份量甚至往往超過了醫學本身，有可能使得專業的原則受到動搖，從而使醫學的質量受到影響。一般來說，這種矛盾不是大問題，因為病人和醫生的利益在大多數情況下是一致的。可是，在特殊的情況下，比如在Ｗ太太的ＣＴ問題上，證明了病情有可能損及醫生的利益，此時，醫生是否應該追求病情的真實診斷就只能仰仗職業的道德。可惜，在真實社會裡，良心道德對於人只能作為精神的提醒，永遠不足以形成對行為的約束。

　　好不容易把Ｗ太太病例中複雜的因果緣由整理一遍，其艱難程度對我來說甚至已遠超過考醫生。問題牽涉到作為一個醫生，擬或任何的專業人員，應該把什麼當作自己專業決定的底線。這不是一個容易回答的問題，但卻又像一個人的職業選擇一樣，只有自己才能決定答案的對錯。此病例的決定原本簡單，之所以變得艱難複雜，其實就是因為專業決定裡面攙進了非專業因素。既然艱難到如此地步，我也就從而知道了應該怎樣選擇自己的將來。人不一定能肯定自己可以做好什麼，但避免去做自己肯定做不好的同樣可以是明智的選擇。

　　於是，儘管那是一組很好的同事，那是一份很好的工作機會，我最終還是決定沒有簽約。既然開業行醫是醫學與非醫學的結合，既然做一個什麼樣的醫生可以是自己的選擇，我決定選擇做一個儘量專心於醫學的醫生，即使不“成功”。